KOC

Założenia

KOC czyli Koordynowaną Opiekę nad Kobietą w Ciąży definiuje ZARZĄDZENIE Nr 22/2016/DSOZ PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA z dnia 13 kwietnia 2016 r. zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie, wprowadzając nowy zakres świadczeń: Koordynowana opieka nad kobietą w ciąży (KOC).

Cele są jak zawsze szczytne. Nadrzędnym celem jest poprawa opieki nad kobietą w ciąży zakończonej urodzeniem zdrowego noworodka poprzez:

• pełnoprofilową opiekę w okresie ciąży, porodu oraz w okresie sześciu tygodni po urodzeniu dziecka,
• poczucie bezpieczeństwa pacjentki,
• wczesne rozpoznanie patologii ciąży i właściwe reagowanie,
• zmniejszenie umieralności okołoporodowej,
• zmniejszenie liczby cięć cesarskich.

Dużą samodzielność w tym zakresie pozostawia się podmiotowi koordynującemu, który opracowuje schemat organizacyjny opieki koordynowanej, dobiera odpowiednio personel realizujący i odpowiada za jakość opieki i spełnienie określonych parametrów jakościowych.

Tę samodzielność NFZ wiąże ze sposobem finansowania wprowadzając kryteria oceny kwartalnej – jeżeli w danym kwartale świadczeniodawca osiągnie pewne limity parametrów, to następny kwartał będzie finansowany ze zwiększonymi wskaźnikami. Wartość punktowa opieki to 550 pkt. Start w programie jest na poziomie 70% tej wartości i od świadczeniodawcy zależy czy kolejny kwartał zostanie refundowany w 100% czy nadal w 70%.

Ocena realizacji – zakres parametrów jakościowych

Wspomniane kryteria – zakres parametrów jakościowych przygotowany został we współpracy z gronem ekspertów – nie do końca zależą od świadczeniodawcy. Są to:

• minimum 60% udziału kobiet objętych KOC pozostających w opiece koordynowanej co najmniej od 21 tygodnia ciąży – wzrost o 13% wyceny KOC. Spełnienie tego warunku daje tak wysoki wzrost przyszłej refundacji, że świadczeniodawca może szukać niekorzystnych dla pacjentek sposobów utrzymania tego wskaźnika
• powyżej 75% porodów rozliczanych jako fizjologiczne – wzrost o 4% wyceny KOC
  – to wskaźnik nie do końca zależny od świadczeniodawcy, ale skoro porody fizjologiczne nie są tożsame z porodami „siłami natury” świadczeniodawca może unikać wspomagania porodu fizjologicznego za pomocą kleszczy, próżnociągu, itp.
• 100% odsetek ciężarnych, u których zrealizowany został schemat opieki – wzrost o 3% wyceny KOC – to kwestia konsekwencji i kontroli nad koordynacją, pacjentce należy wykonać w odpowiednim czasie wymagane badania, wystarczy więc 1 pacjentka, która odmówi niektórych badań, by te 3% stracić.
• poniżej 3% porodów przedwczesnych – wzrost o 2% wyceny KOC – ten parametr jest już z dużym prawdopodobieństwem możliwy do utrzymania poprzez właściwą, bardziej intensywną opiekę nad pacjentkami z takim ryzykiem
• poniżej 25% cięć cesarskich – wzrost o 4% wyceny KOC – jak wyżej
• przeprowadzenie ankiety satysfakcji wśród pacjentek objętych opieką koordynowaną i uzyskanie co najmniej 60% zwrotnych odpowiedzi – wzrost o 2% wyceny KOC – realny
• minimum 10% porodów odbytych drogami natury, w trakcie których wykonano znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe – wzrost o 2% wyceny KOC

Na wzrost wyceny nie mają obecnie wpływu parametry:

• liczba noworodków urodzonych w złym stanie ogólnym (poniżej 4 pkt Apgar) – nie więcej niż 1%;
• odsetek kobiet objętych programem, które urodziły w podmiocie koordynującym – powyżej 80%;
• średni czas hospitalizacji poporodowej 3 lub poniżej 3 dni – co najmniej 90%;
• zakres opieki okołoporodowej realizowany przez położne w ramach KOC, obejmujący porady edukacyjne i wizyty patronażowe;
• liczba porodów odebranych przez położne, które prowadziły te ciążę.

Z powyższych wartości granicznych wynika niewielkie prawdopodobieństwo uzyskania 100% refundacji. Mam nadzieję, że NFZ opublikuje w analizie rocznego funkcjonowania KOC osiągnięte przez świadczeniodawców stopnie refundacji w kolejnych kwartałach uczestnictwa.

Wątpliwości świadczeniodawcy

Świadczeniodawca od momentu przystąpienia pacjentki do programu realizuje w jej i we własnym interesie pełny zestaw diagnostyki i opieki czyli:

• porady ambulatoryjne w poradni ginekologicznej co najmniej określone harmonogramem (czyli co najmniej jedna na każdym etapie ciąży)
• diagnostyka laboratoryjna określona harmonogramem
• diagnostyka obrazowa określona harmonogramem
• niezbędne hospitalizacje w oddziale ginekologicznym

To wszystko świadczeniodawca wykonuje za darmo, NFZ nie refunduje nic do momentu wykazania porodu. W podstawowej umowie KOC (potem wprowadzono KOC zmodyfikowany dla ośrodków wyższych preferencyjnie) świadczeniodawca traci w przypadku ciąży mnogiej – nie ma refundacji zależnej od ilości noworodków jak w standardowej umowie, traci w przypadku konieczności przekazania pacjentki do innego ośrodka z powodu zagrożenia i powikłań, do których nie jest przygotowany świadczeniodawca KOC (rozliczany jest przecież poród). Jeśli pacjentka zdecyduje inaczej lub z przyczyn losowych urodzi gdzie indziej świadczeniodawcy pozostaje jedynie prestiż i duma z kompleksowej opieki. Nic więcej.

To nie wszystko: pacjentka może nie wyrazić zgody na przystąpienie do KOC, świadczeniodawca ma jednak obowiązek udzielenia jej pomocy medycznej – skoro uczestniczy w KOC – bez szans na refundację.

Świadczeniodawca ponadto, co mógłby zaproponować pacjentce powinien również zaoferować w ramach KOC poradę psychologa (dodatkowe koszty) oraz przy porodzie fizjologicznym możliwość wykonania znieczulenia zewnątrzoponowego – całodobowo (a za tym całodobowy dyżur anestezjologa – kolejny koszt). Powinien też zagwarantować na podstawie podwykonawstwa lub na podstawie art. 132a ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

• opiekę położnych  środowiskowych
• dodatkowo dostępność do innych poradni położniczo – ginekologicznych lub praktyk lekarskich (indywidualnych lub grupowych)

Wątpliwości pacjentki

Tu pojawia się kolejna wątpliwość, czy dzięki KOC nie utrudniamy pacjentce dostępu do opieki medycznej, bo jeśli jakiś ginekolog nie współpracuje na zasadach podwykonawstwa z KOC, to czy może odmówić jej wizyty „na NFZ”? Nikt mu jej nie zrefunduje.

Czy nie istnieje ryzyko, że szpitale będą ograniczać liczbę cesarskich cięć za wszelką cenę?

Czy szybszy i łatwiejszy dostęp nie będzie nadal ograniczony jedynie do pomocy bezpośrednio dotyczącej ciąży – brak jest w zapisie zapewnienia fizjoterapeuty, diabetologa, kardiologa, itp.

Czy pacjentka, która zadeklaruje chęć rodzenia gdzie indziej, a więc odmówi deklaracji KOC otrzyma właściwą pomoc? Specjalistyczna alternatywna opieka nie zawsze musi być w zasięgu możliwości pacjentki.

Gdzie tu są argumenty za projektem?

Reklama