pacjentka w ciąży w AOS – świadczenia alternatywne do JGP

Zarządzenie 62/2017/DSOZ (zmieniające 62/2016/DSOZ) wprowadziło nowe produkty do złudzenia przypominające opiekę koordynowaną KOC, ale w zakresie rozliczania ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Miały one na celu zachęcić do kompleksowej opieki nad kobietą w ciąży i jeszcze bardziej przenieść ciężar z hospitalizacji na świadczenia ambulatoryjne.

Zarządzenie 22/2018/DSOZ zawiera aktualną punktację świadczeń, warunki realizacji pozostają bez zmian.

W ten sposób utworzono alternatywną ścieżkę rozliczania pacjentki w ciąży zgodnie z Obwieszczeniem MZ w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem (Dz.U. 1132 z 7 lipca 2016), które określa Zalecany zakres świadczeń profilaktycznych i działań w zakresie promocji zdrowia oraz badań diagnostycznych i konsultacji medycznych, wykonywanych u kobiet w okresie ciąży, wraz z okresami ich przeprowadzania.

Alternatywne świadczenia

Zakres świadczeń refundacji przez NFZ jest podzielony na okresy trwania ciąży zgodnie z w/w obwieszczeniem.

Katalog Specjalistycznych Świadczeń Odrębnych (zał. 5b):

lp. kod nazwa świadczenia rozliczanego wartość punktowa
16. 5.05.00.0000088 świadczenie wykonywane u kobiet w ciąży w okresie do 10 tyg. 215
17. 5.05.00.0000089 świadczenie wykonywane u kobiet w ciąży w okresie od 11 do 14 tyg. 140
18. 5.05.00.0000090 świadczenie wykonywane u kobiet w ciąży w okresie od 15 do 20 tyg. 140
19. 5.05.00.0000091 świadczenie wykonywane u kobiet w ciąży w okresie od 21 do 26 tyg. 168
20. 5.05.00.0000092 świadczenie wykonywane u kobiet w ciąży w okresie od 27 do 32 tyg. 140
21. 5.05.00.0000093 świadczenie wykonywane u kobiet w ciąży w okresie od 33 do 37 tyg. 140
22. 5.05.00.0000094 świadczenie wykonywane u kobiet w ciąży w okresie od 38 do 39 tyg. 140
23. 5.05.00.0000095 świadczenie wykonywane u kobiet w ciąży w okresie po 40 tyg. 140

Jeżeli uda się przeprowadzić w pełni ciążę pacjentki, cały proces refundowany jest za 1223 pkt. Zasady nie są całkiem oczywiste i nie ma w zarządzeniu jasnej wykładni, jak to się właściwie robi (albo znowu czegoś nie doczytałem), chociaż przy tych pozycjach katalogu znajduje się ogólnikowa uwaga:

świadczenie wykonywane zgodnie z postanowieniami określonymi w: „Standardach postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem” stanowiących załącznik do rozporządzenia o opiece okołoporodowej, a w przypadku ciąży patologicznej dodatkowo na zasadach określonych w odrębnych przepisach.
Rozliczenie świadczenia możliwe jest po wykazaniu w raporcie statystycznym świadczeń profilaktycznych, badań diagnostycznych i konsultacji medycznych przypisanych właściwemu terminowi badania wskazanego w rozporządzeniu.
Świadczenie nie może być rozliczane w przypadku realizacji umowy, której przedmiotem jest Koordynowana opieka nad kobietą w ciąży.

W swej naiwności spodziewałem się, że to takie bonusy, rozliczamy normalnie wizyta po wizycie, a w ostatniej dla danego okresu dosumowujemy sobie taki bonusik za uzyskany komplet badań. – O, naiwności! – zawołała pani z OW NFZ, słysząc moje wywody.

A robi się to tak:

Możemy pozostać przy dotychczasowym sposobie rozliczeń czyli wykazujemy właściwe każdej wizycie JGP wynikające z zarejestrowanych procedur i tyle i nic więcej. Jeżeli decydujemy się na powyższy cykl etapów, to działamy całkiem inaczej:

  • wizyty pacjentki są rejestrowane od początku rozpoczęcia prowadzenia ciąży bez sprawozdawania komunikatem SWIAD.
  • tylko każda ostatnia wizyta określonego okresu ciąży jest rozliczana np. 5.05.00.0000088 – świadczenie wykonywane u kobiet w ciąży w okresie do 10 tyg. – itd. i w niej należy wskazać wymagane procedury (to mi się nie podoba – zasada ta żąda fikcji rejestracji danych medycznych)
  • jeżeli w jakimś okresie ciąży nie zostanie wykonany zalecany komplet badań – wypadamy z cyklu i powracamy do rozliczeń za pomocą JGP aż do końca trwania ciąży
  • badanie wykonane u tego samego świadczeniodawcy w trybie hospitalizacji lub w innej poradni nie liczy się do wymaganego kompletu, (chociaż jawnie nie jest refundowane w SZP, ani nie ma jawnie żądania wykonania wszystkich świadczeń w trybie ambulatoryjnym – i słusznie i logicznie – bo jeśli przykładowo komplet zawiera 10 badań, to ile wykonanych w trybie szpitalnym umożliwiałoby jeszcze wskazanie rozliczenia ambulatoryjnego? )
  • rozliczenie podania immunoglobulin można tu również sumować

Czy to się opłaca świadczeniodawcy?

To zależy od częstotliwości wizyt pacjentki. Wziąłem do analizy trzy losowe przypadki zakończone porodem i porównałem dwa sposoby rozliczania. Nie sprawdzałem spełnienia szczegółowych wymagań, zakładam że zalecany (czytaj: wymagany) zakres świadczeń i diagnostyki został wykonany we właściwym okresie.

Poniższe dane sięgają czasem poprzednich umów, ceny i punktacja mogą się różnić nieco od obecnych wartości, ale już na trzech przykładach coś widać. Widać, że się opłaca. Opłaca się przede wszystkim zacząć i jeżeli dla pierwszego okresu ciąży wykonamy komplet badań, to refundacja II jest równoważna dwóm wizytom W13, a prawdopodobieństwo, że pacjentka zjawi się w poradni dwa razy przed 11 tygodniem ciąży nie jest duże. W niektórych przypadkach refundacja jest podobna, a nawet może być na niekorzyść (przykład: pacjentka B).

pa

pb

pc.png

Jak wspomniałem powyżej zakres świadczeń zalecany jest wymagany, przy czym ginekolog-położnik musi wymusić na pacjentce zaświadczenie o wykonaniu wymaganego badania stomatologicznego (do 10 tyg.), bo do zaglądania do jamy ustnej chyba nie bardzo jest kompetentny, ale w kolejnych etapach musi notorycznie propagować zdrowie jamy ustnej i odnotować to w dokumentacji. Wymagany jest także plan leczenia i umożliwienie udziału w formalnej lub nieformalnej szkole rodzenia (od 27 tyg.) . Wymagane jest również powtórne badanie w kierunku HIV (pierwsze do 10 tyg., drugie po 33 tyg.). Niezależnie od możliwości kodowania działań za pomocą ICD9 oczywistym jest możliwie dokładna dokumentacja medyczna.

Dopytując się o szczegóły w OW NFZ, dowiedziałem się, że ta forma rozliczeń wciąż jest dość rzadka wśród świadczeniodawców.

Reklamy
Ten wpis został opublikowany w kategorii AOS i oznaczony tagami . Dodaj zakładkę do bezpośredniego odnośnika.

Co o tym myślisz?

Wprowadź swoje dane lub kliknij jedną z tych ikon, aby się zalogować:

Logo WordPress.com

Komentujesz korzystając z konta WordPress.com. Wyloguj /  Zmień )

Zdjęcie na Google+

Komentujesz korzystając z konta Google+. Wyloguj /  Zmień )

Zdjęcie z Twittera

Komentujesz korzystając z konta Twitter. Wyloguj /  Zmień )

Zdjęcie na Facebooku

Komentujesz korzystając z konta Facebook. Wyloguj /  Zmień )

w

Connecting to %s