Jak skrócić kolejki oczekiwania do lekarza AOS?

Aby nikt mi nie zarzucił, że krytyka to moje wyłączne hobby i poza tym już nic nie mam do powiedzenia, chciałbym zastanowić się, w jakich zakresach problem kolejek wydaje się według mnie realnie naprawialny. Niektóre sposoby wymagają niewielkich modyfikacji procedur monitorowania kolejki, inne sporych nakładów.

Kto do lekarza?

W tym wpisie o pacjentach oczekujących na wizytę ambulatoryjną do specjalisty. Do lekarza w poradni specjalistycznej przyjmowani są pacjenci trzech grup:

• uprawnieni do wizyty bez kolejki (zazwyczaj przyjmowani nie „od ręki”, ale w bardzo krótkim czasie od zgłoszenia)
• pacjenci pierwszorazowi czyli w monitorowanej przez NFZ tzw. kolejce oczekiwania (jeśli NFZ coś mówi o kolejkach, to trzeba mieć świadomość, że mówi wyłącznie o tej grupie)
• pacjenci oczekujący na wizytę kolejną czyli już w trakcie diagnostyki albo kontynuujący leczenie (tzw. szara strefa, nie kontrolowana przez NFZ)

Wszyscy oni mają wzajemnie wpływ na czas oczekiwania do lekarza. Pacjent pasujący do każdej z tych grup może też uniknąć kolejki, jeśli lekarz wyrazi zgodę przyjęcia w dniu zgłoszenia lub kolejka jest po prostu zerowa. W przypadku kolejki niezerowej przyjęcie jakiegokolwiek pacjenta od razu jest wg NFZ niewłaściwe, chociaż absurdalne. Jest to wbrew zasadom NFZ: niesprawiedliwe i nierówne traktowanie pacjentów – lepiej, żeby lekarz pozostał bezczynny. Pomimo braku sensu, w taki sposób kolejki eliminować nie wolno! Nie mogę o tym nie wspomnieć, chociaż już o tym pisałem szczegółowo.

Dlaczego pacjent się nie zgłasza?

Powodów może być wiele.

Po prostu zapomniał: często się zdarza, że w przypadku schorzeń mniej uciążliwych, diagnostyka nie wydaje się czymś pilnym. Rejestratorka daje karteczkę z terminem za pół roku, karteczka ląduje w szufladzie i na tym się przygoda kończy. Dopóki leki bez recepty wydają się skuteczne.

Coś wypadło. Wyjazd, wydarzenie rodzinne, praca okazały się ważniejsze, a potrzeba porady nie aż tak pilna. I nie ma czasu na zmianę terminu. Trudno, innym razem.

Lepszy termin w innej przychodni, a też na NFZ. Pacjent oczekujący do lekarza w kolejce innej niż rejestrowanej w KOLCE ma szansę terminu w różnych placówkach. Wraca do lekarza POZ i prosi o nowe skierowanie, bo ktoś mu powiedział, że w innym miejscu czeka się krócej (przyjęto nowych lekarzy, wydłużono czas pracy poradni, itp.)

Wyniki badań zleconych poprzednio okazały się dobre. Skoro jednak nic mi nie jest, szkoda czasu na siedzenie po d drzwiami gabinetu, po to tylko, żeby usłyszeć to, co już i tak wiem. To dlatego w niektórych poradniach odmawia się informacji o wynikach. Badani zlecone nie są refundowane wcześniej, niż z wizytą, podczas której wyniki są omawiane z pacjentem.

Wyniki badań zleconych poprzednio okazały się niepokojące, a kolejny termin na tyle odległy, że pacjent poszukał szybszych form leczenia, zazwyczaj prywatnych, czasem wręcz u tego samego lekarza. Przecież umarłbym, czekając…

Nagły pobyt w szpitalu, sanatorium. Niespodziewanie pojawiła się konieczność hospitalizacji, termin przepadł.

Śmierć podczas oczekiwania. Terminy oczekiwania są długie. Pacjenci z wieloma powikłaniami, nie tylko w podeszłym wieku, po prostu nie doczekują swojego terminu. Rodzina raczej nie dopełnia obowiązku powiadomienia placówki o potrzebie wykreślenia pacjenta z kolejki, czasem po prostu o tym nie wie, a czasem takiej rodziny nie ma.

Dobry przykład usług komercyjnych

Chyba się nie sprawdzi, ale przyjrzyjmy się.

Jednym z zasadniczych problemów efektywności kolejek jest niezgłoszenie się pacjenta na umówioną wizytę. W placówkach komercyjnych jest to wymierna strata. Przypuszczam, że jest tam o wiele mniej sytuacji, gdy pacjent przychodzi “z ulicy” i jest przyjęty w trybie nagłym. Większość się umawia, zwłaszcza w większej placówce. Jeśli umówiony pacjent nie przyjdzie, lekarz nie zarabia. Powszechną praktyką jest więc kontakt z pacjentem i przypomnienie, a zarazem potwierdzenie aktualności terminu. Pomijamy tu pojedynczo działające gabinety prywatne, w których wszystkim zarządza jedna osoba, a osoby zjawiają się często bez umawiania, jesli lekarz ma zwyczaj przyjmowania do ostatniego klienta.

System potwierdzania

Przychodnia publiczna, działająca w umowie z NFZ takiej praktyki jednak nie wdroży. Lekarzowi płaci się za czas pracy, a nie za pacjenta, a więc to w interesie przychodni jest zapewnić mu komplet pacjentów. Kontakt ze wszystkimi oczekującymi na 2 – 3 dni przed wizytą i potwierdzenie aktualności wymagałoby pełnego czasu pracy telefonistki, a zysk chyba nie pokryłby kosztów jej zatrudnienia. Przychodnia i tak ponosi podobny trud w przypadku konieczności zmiany terminów z powodu za późno zaplanowanej lub wręcz niezaplanowanej nieobecności lekarza i braku zastępstwa.

Powiadomienia bierne

Pewnym rozwiązaniem byłby kontakt bierny czyli automatyczny system powiadamiający e-mail/SMS. Pilotaż takiego systemu wprowadzonego przez NFZ odbył się, ale nie znalazłem do dziś raportu z jego wyników. Koszt implementacji takiego mechanizmu samodzielnie przez świadczeniodawcę jest chyba zbyt duży, chociaż usługa jest już realna w przypadku rejestracji internetowej.

Dyscyplinowanie po fakcie

Inna metoda, która przyszła mi do głowy jest nieco dyskusyjna i daje efekty po pewnym czasie. Opiera się na psychologicznym mechanizmie pręgierza. Jeżeli pacjent opuści wizytę, zrezygnuje bez powiadomienia, może jednak próbować skorzystać z takiej wizyty później. Dotyczy to zwłaszcza kontynuacji leczenia. Karty pacjentów trafiają na biurko lekarza. Na koniec pracy pozostają karty nieobecnych. Wystarczy je oznaczyć i przy następnej wizycie wypomnieć brak szacunku dla pracy personelu medycznego. Jeszcze większy efekt ma takie upomnienie na korytarzu przed gabinetem niż w środku, ale tu sprawdziłbym najpierw zasady prawa do prywatności. Cokolwiek teoretycznie pacjent jest już anonimowy, ale pewności co do poprawności takich praktyk nie mam. Konsekwentne takie postępowanie może na przyszłość zdyscyplinować większość pozostałych pacjentów, bo zadziała też poczta pantoflowa (bo w tej przychodni nie zapominają), a przecież nikt nie lubi być upominany, zwłaszcza publicznie. W tym zakresie istotny błąd popełnił też NFZ, nie umieszczając w platformie ZIP informacji o terminach pierwszorazowych skreślonych z powodu niezgłoszenia się pacjenta.

Monitoring populacji NFZ

Znów możliwość po stronie NFZ nie została wykorzystana. Pacjenci, oprócz oczywistego zaniechania powiadomienia o planowanej rezygnacji z wizyty, mają jeszcze inny powód, by się nie zjawić. Nie przyjdą, bo nie doczekali. Umarli. NFZ o nich wie. Komunikaty z całego regionu spływają codziennie. Z innych szpitali, z placówek POZ, z urzędów ewidencji ludności. NFZ, który przecież z taką troską pochyla się nad problemem kolejek, nie dzieli się tą wiedzą. Znając NFZ i jego tempo wprowadzania innowacji, nawet gdyby na to wpadł, poczekalibyśmy rok, może więcej na wdrożenie takiego komunikatu.

Monitoring własny

Świadczeniodawca, który ma przychodnię przyszpitalną może sobie weryfikować oczekujących na podstawie zgonów na własnych oddziałach, jest jednak wielu pacjentów, którzy mają aktywne kolejki, a umarli poza jednostką świadczeniodawcy.

Być może sami świadczeniodawcy mogliby na podstawie porozumienia z administracją swojej gminy i gmin sąsiadujących uzyskiwać taką wiedzę na bieżąco. Czy są tu jakieś przeszkody prawne, o to trzeba by zapytać prawnika, ale warto to zweryfikować. Bezpośrednie uzyskanie danych będzie przecież dużo bardziej efektywne. Placówka zyska informację o zwolnieniu terminów nie tylko pacjentów pierwszorazowych, jak to by się stało w przypadku informacji zwrotnej z NFZ, ale wszystkich oczekujących czyli również kontynuujących leczenie, a tych jest o wiele więcej.

Rola lekarza

Nie do pominięcia jest rola lekarza w kreowaniu i zarządzaniu kolejką. Wielu pacjentów można rzeczywiście odesłać na jakiś czas do lekarza POZ pod warunkiem przygotowania rzetelnej informacji o sposobie kontynuacji leczenia farmakologicznego. Powrót do specjalisty nastąpiłby dopiero w przypadku niepokojących objawów nasilenia choroby lub powikłań. Taką koordynację leczenia miał jednak prowadzić tzw. zespół POZ, a nie lekarz specjalista, takie były założenia zmian organizacji leczenia wg NFZ, ale gdzieś się rozmyły.

Dzięki posiadaniu cyfrowej technologii diagnostyki obrazowej na miejscu, lekarz może zarezerwować czas na koniec dnia przyjęcia i skonsultować wyniki z pacjentem jeszcze w tym samym dniu. Nie są to dwie wizyty, ale jedna, refundowana wyżej przez NFZ. Lekarz nie musi przypominać sobie sytuacji pacjenta, jak w przypadku, gdy z wynikami zjawiłby się on np. za miesiąc. Lekarz sam analizuje wynik RTG (obraz natychmiast na komputerze lekarza) lub USG (konieczność gotowości pracowni przy poradni), a nawet wyniki laboratoryjne (jeśli zlecił te podstawowe, które można uzyskać w ciągu godziny) jeszcze w tym samym dniu. Wymaga to oczywiście koordynacji pracy z pracowniami diagnostycznymi.

Jeżeli takie wyniki nie są gotowe natychmiast, warto z pacjentem uzgodnić w miarę szybki termin analizy wyników i zobowiązać go do obecności w tym dniu. Osobista deklaracja pacjenta jest psychologicznie bardziej wiążąca i skuteczniejsza niż termin uzgodniony w rejestracji, niekomfortowy, bo zbyt odległy od momentu uzyskania wyników.

Praktyka wydłużająca kolejki to zlecenie takich badań, które rozbite na dwie grupy dadzą dwie wysokie refundacje z NFZ, a analizowane razem nie przyczynią się do takiego zysku. Lekarz wtedy może wymagać od pacjenta dwóch wizyt zamiast jednej. Po części winą za takie praktyki można obarczać NFZ, z drugiej strony wątpliwa jest postawa, gdy lekarz stara się być jednocześnie ekonomistą swej placówki.

 

rys. Mariusz Sopyłło

 

---

Artykuły w sieci na ten temat:

http://www.politykazdrowotna.com/28186,r-janiszewski-kolejki-przepisy-i-praktyka

https://www.termedia.pl/mz/Kolejkologia-czyli-dlaczego-nie-leczymy-pacjenta-a-kazdy-staw-z-osobna,30839.html