UJ1, UJ2, UJ3 czyli jak się rozlicza urazy

Sprawa wydaje się oczywista, a jednak naiwnie zadane pytanie sprawia czasem, że wątpliwość zaczyna drążyć gmach do tej pory niezachwianej pewności. Gmach tak wielki i trwały, jak dąb Pana Sowy. I trzeba wszystko zweryfikować od nowa. I znaleźć nowy dom dla Pana Sowy.

Po pierwsze centrum urazowe

Zdarzało mi się tłumaczyć lekarzom na oddziale, dlaczego nie mogą wybrać z listy wygenerowanej przez gruper tak atrakcyjnych rozliczeń, jak T05 Inne zabiegi w obrażeniach mnogich z pw za 21 433 pkt! albo chociaż T09 Leczenie zachowawcze obrażeń mnogich za raptem 5 904 pkt.

Dlaczego kolejna z rzędu umowa traktuje te świadczenia, jak przynależne mojemu szpitalowi do realizacji – nie mam pojęcia.

Obrażenia mnogie wymagają dysponowaniem przez szpital centrum urazowym. To coś więcej* niż SOR. W Polsce jest ich 16.

Tymczasem musimy się zadowolić rozliczeniem za 886 pkt: T07 Leczenie zachowawcze urazów. Do rozliczeń z zakresu T01 – T16 (z wyłączeniem T07) stosuje się zasady, których sposób wyłożenia świadczeniodawcy prywatnie kojarzy mi się z historią, gdy Królik próbował zgubić Tygrysa w Stumilowym Lesie. Naprawdę, zadziwiające są ścieżki skojarzeń. Ale gdy zza jednego zakrętu widać następny…

Obrażenia mnogie i CU

Cały zakres rozliczania urazów z zakresu T01 – T16 (z wyłączeniem T07) ma na samym końcu tabeli w załączniku 1a Katalog grup do zarządzenia 184/2019/DSOZ uwagę:

zgodnie z wytycznymi określonymi w zał. nr 3a

szukamy więc załącznika 3a Produkty rozliczeniowe dedykowane dla świadczeń, dla których w rozporządzeniu określono dodatkowe warunki ich realizacji. Można odnaleźć zakres T01 – T09 jako grupę Leczenie ciężkich, mnogich lub wielonarządowych obrażeń ciała przypisaną do różnych zakresów świadczeń, np. Chirurgia Ogólna – Hospitalizacja oraz uwagą, że:

Realizacja na warunkach określonych w załączniku zał. nr 4 lp. 25

Ktoś, na tyle niecierpliwy co Królik, popędzi szukać załącznika nr 4 do zarządzenia. Zdziwi się, bo nie ma takiego. Nagłówek tych sekcji tabeli zał. 3a brzmi Świadczenia gwarantowane zgodnie z zał. nr 4 do rozporządzenia i sama nazwa załącznika 3a ma odniesienie do rozporządzenia MZ właśnie.

Biegniemy więc do załacznika 4, ale w Dz.U. 2017 poz. 2295: Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 10 listopada 2017 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, mając nadzieję, że 7 nowelizacji, które nastąpiły po ujednoliceniu aktu nie zawierają zmian tego, czego szukamy.

Załącznik nr 4: WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH Z ZAKRESU LECZENIA SZPITALNEGO, KTÓRE SĄ UDZIELANE PO SPEŁNIENIU DODATKOWYCH WARUNKÓW ICH REALIZACJI, ORAZ DODATKOWE WARUNKI REALIZACJI TYCH ŚWIADCZEŃ

w pozycji 25 stanowi, że leczenie ciężkich, mnogich lub wielonarządowych obrażeń ciała wymaga formalnie dodatkowych warunków czyli

Centrum urazowe

lub centrum urazowe dla dzieci umieszczone w wojewódzkim planie działania systemu określonym na podstawie ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym

oraz w tym samym miejscu określonego personelu. Możnaby teraz szukać ustawy o PRM, ale my dotarliśmy do końca. Czyli do ściany.

Wracamy do początku

O warunkach rozliczania T07 nie ma w załączniku 1a ani słowa, ale jest coś w samym zarządzeniu:

§ 16.
1. W przypadku realizacji przez świadczeniodawcę świadczenia związanego z diagnostyką i leczeniem obrażeń mnogich, konieczne jest wskazanie w raporcie statystycznym rozpoznań (zasadniczego i współistniejących), według ICD–10 spośród określonych w charakterystyce grupy T07, wskazujących na charakter/liczbę obrażeń uzasadniających zastosowanie jednego ze wskaźników, o których mowa w ust. 2, oraz wszystkich istotnych procedur medycznych według ICD–9, w celu wyznaczenia grupy o najwyższej wartości punktowej z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia.

2. Rozliczenie świadczenia, o którym mowa w ust. 1, odbywa się z zastosowaniem grupy z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia oraz, ewentualnie dołączonymi osobodniami ponad limit ustalony dla grupy, skorygowanej jednym z poniższych wskaźników wskazujących na charakter obrażeń:
1) nie mniej niż cztery obrażenia – 1,85;
2) nie mniej niż trzy obrażenia – 1,78;
3) nie mniej niż dwa obrażenia – 1,54.

3. Niezależnie od wskazania do rozliczenia grupy o najwyższej wartości punktowej, o której mowa w ust. 2, skorygowanej odpowiednim wskaźnikiem, dopuszcza się wykazanie do rozliczenia produktów z katalogu produktów do sumowania, określonego w załączniku nr 1c do zarządzenia, w tym produktów dedykowanych do rozliczenia świadczeń udzielanych w OAiIT, określonych w załączniku nr 1ts do zarządzenia.

4. Metody rozliczania, o której mowa w ust. 1–3, nie stosuje się do świadczeń gwarantowanych zrealizowanych w centrum urazowym lub centrum urazowym dla dzieci spełniającym dodatkowe warunki ich realizacji, wymienionych w lp. 25 załącznika nr 4 do rozporządzenia szpitalnego.

184/2019/DSOZ

Powyższy cytat, żeby pozostać dalej w tym samym klimacie, przekłada się następująco:

– Prosiaczku – powiedział uroczyście Puchatek. – Krzyś dał nam dziesięć dzbanków miodu. Po sześć dla każdego!
– Po sześć? Ale… ale… – zakłopotał się Prosiaczek, bo sześć to była, jak dla niego, zbyt duża liczba, a co dopiero dziesięć… – To bardzo niezwykłe, Puchatku!
– Prawda? – zapytał Puchatek. – Mi też to się wydało dziwne, dlatego od razu zjadłem swoje sześć!

Ustęp 1 opisuje świadczeniodawcę bez CU (ust.4), który ma pacjenta kwalifikującego się do obrażeń mnogich, bo ma istotne rozpoznania i procedury, występujące na listach charakterystyki grupy T07. Te dane prowadzą do wyznaczenia grupy o najwyższej wartości punktowej z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia. Z tego wynika, że wcale nie musi to być T07.

Ustęp 2 mówi, że do tak wyznaczonego świadczenia można zastosować jeden ze wskaźników ilości: 4 lub więcej obrażenia – 1,85; 3 obrażenia – 1,78; 2 obrażenia – 1,54.

Ustęp 3 formalnie pozwala dosumować, cokolwiek się jeszcze wydarzyło: przetoczenia krwi, TISS, itp.

To jednak nie koniec pytań.

Lista rozpoznań ICD-10 dla listy T07 opisuje możliwe urazy człowieka od stóp do głów, a właściwie odwrotnie: od S01.0 Otwarta rana powłok głowy do S99.8 Inne określone urazy stawu skokowego i stopy i w bonusie jedno spoza S czyli T75.4 Skutki działania prądu elektrycznego.

Nie jest to lista kompletna, chociaż zawiera 485 kodów. Kodów czego? Rozpoznań. Gdy T07 zawiera w nazwie leczenie urazów, wskaźnik stosuje się do obrażeń. A to nie to samo?

Co jest czym?

Uraz a obrażenia
Uraz polega na uszkodzeniu ciała lub jego części (tkanki lub narządu) na skutek działania czynnika zewnętrznego (np. upadku). Zależnie od rodzaju czynnika wywołującego uszkodzenia można mówić o urazach mechanicznych, termicznych czy chemicznych. Pojęcie urazu nie jest tożsame z obrażeniami – uraz jest przyczyną, która wywołuje obrażenia, a ich charakter jest zależny od rodzaju czynnika działającego na ciało

Wojciech Wierzchołowski, Ocena zależności morfologii obrażeń
w obrazach tomografii komputerowej całego ciała od mechanizmu urazu, Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych, Poznań 2015

Czy NFZ w klasyfikacji świadczeń zachował ten podział? Czy zawsze będzie można zakwestionować obrażenia mnogie, uznając uraz za nie-obrażenie?

W Polsce próbę uporządkowania nazewnictwa obrażeń w zależności od ich charakteru i lokalizacji podjął Brongel i współautorzy, którzy w swojej książce wyróżniają:
-mnogie obrażenia ciała (MOC)
-obrażenia wielonarządowe (OW)
-wielomiejscowe obrażenia ciała (WOC)
-izolowane (pojedyncze) obrażenia ciała (IOC)
Mnogie obrażenia ciała są obrażeniami dwóch lub więcej okolic ciała, z których każde z osobna jest wskazaniem do hospitalizacji.
Obrażenia wielonarządowe to obrażenia minimum dwóch narządów w jednej okolicy anatomicznej (np. dwa narządy jamy brzusznej).
Wielomiejscowe obrażenia ciała są obrażeniami różnych okolic, jednak bez stworzenia zagrożenia dla życia.
Izolowane obrażenia ciała są związane z jedną okolicą ciała bądź pojedynczym narządem.

item

OK. Ślepa uliczka. Nie będę się nad tym zastanawiał. Mógłbym analizować, ile narządów ma człowiek, a ile miejsc. I jak nazwać uraz palca + nadgarstka + łokcia. Nie zrobię tego, bo…

Jestem zmęczony

Podejdźmy do problemu od strony praktycznej. Jeśli uruchamiam gruper JGP, a on mi proponuje jednocześnie T07 i coś jeszcze, a lepiej punktowane i obrażenia/urazy są wielokrotne, mogę wybrać to droższe rozliczenie i do niego stosować współczynnik, tak? Nie. Nie ma gwarancji, że do wyznaczenia obydwu zastosowano te same rozpoznania (bo hospitalizacja ma np. 4 kody rozpoczynające się od S), a do tego obecne w T07. Czyli, że po śladach małego nie możemy odnaleźć dużego. Trzeba to czytać z załącznikiem 9 zarządzenia. A jak sobie z tym radzi NFZ? Mają jakiś algorytm? Pewnie mają…

Hipotetycznie prawdą mogłoby być (widzicie, ile asekuracji!):

  • Można zastosować współczynniki UJ1, UJ2, UJ3 do rozliczeń innych niż T07, ale
  • Nie każde rozliczenie wyznaczone alternatywnie z T07 jest właściwe do zastosowania współczynnika krotności, ale
  • Każde rozliczenie, które ma zarówno rozpoznanie zasadnicze, jak i jedno współwystępujące identyczne z listą T07 może podlegać współczynnikom krotności
  • Ostrzeżenie: nigdy nie wiesz, czy możesz zastosować współczynniki nawet do T07, gdy
    • gruper wyznaczył T07 i
    • są nawet 4 rozpoznania na literę S bo
    • być może 3 współwystępujące nie są wcale na liście T07, a jedynie tylko zasadnicze, a przecież
    • warunkiem do T07 jest wymagane wskazanie rozpoznania zasadniczego z listy rozpoznań T07 – i tyle!
    • Nawet jeśli są z listy T07, to mogą to być rozpoznania z tej samej okolicy ciała, np. S06.2, S02.0, S06.5 – czyli dalej nic. To tak, na pocieszenie.

– Sowo, czy rozwiązałeś już ten problem? – zapytał Puchatek.
– O, już dawno – napuszył się Pan Sowa.
– Tak? A jak to zrobiłeś?
– Och, to proste, Puchatku. Na początku założyłem, że problem nie istnieje.


Poza tym, wiedzcie, że:

Centrum urazowe (CU) – to wydzielona część szpitala, w której są diagnozowani i leczeni pacjenci z najcięższymi urazami, np. po wypadku komunikacyjnym czy upadku z wysokości.
Zadania centrum urazowego
– całościowa i szybka diagnoza;
– wielospecjalistyczne leczenie;
– po zakończeniu zabiegów ratujących życie, centrum kieruje pacjenta na inny oddział lub do innej placówki leczniczej, żeby kontynuować jego leczenie lub rehabilitację.
CU zabezpiecza świadczenia dla co najmniej 1 mln mieszkańców, którzy mieszkają w odległości pozwalającej na dotarcie z miejsca zdarzenia do centrum w ciągu 1,5 godziny.
Struktura CU
CU tworzą specjalistyczne oddziały szpitalne i pracownie diagnostyczne:
– oddział anestezjologii i intensywnej terapii, który zapewnia gotowość co najmniej dwóch stanowisk intensywnej terapii;
– blok operacyjny, który zapewnia gotowość co najmniej jednej sali operacyjnej;
– pracownia endoskopii diagnostycznej i zabiegowej, czynna całą dobę;
inne oddziały, w szczególności:
– chirurgii ogólnej lub obrażeń wielonarządowych,
– ortopedii i traumatologii narządu ruchu,
– neurochirurgii lub chirurgii ogólnej z profilem neurotraumatologii,
– chirurgii naczyń lub chirurgii ogólnej z profilem chirurgii naczyń.
CU musi mieć lotnisko lub lądowisko dla śmigłowca ratunkowego zlokalizowane na tyle blisko, aby można było przejmować pacjentów urazowych ze śmigłowca bezpośrednio do szpitala, bez konieczności przewożenia ich karetką.

https://www.gov.pl/web/zdrowie/centra-urazowe

Ten wpis został opublikowany w kategorii JGP, NFZ, rozliczenia i oznaczony tagami , , , . Dodaj zakładkę do bezpośredniego odnośnika.

Co o tym myślisz?

Wprowadź swoje dane lub kliknij jedną z tych ikon, aby się zalogować:

Logo WordPress.com

Komentujesz korzystając z konta WordPress.com. Wyloguj /  Zmień )

Zdjęcie na Google

Komentujesz korzystając z konta Google. Wyloguj /  Zmień )

Zdjęcie z Twittera

Komentujesz korzystając z konta Twitter. Wyloguj /  Zmień )

Zdjęcie na Facebooku

Komentujesz korzystając z konta Facebook. Wyloguj /  Zmień )

Połączenie z %s