B -/+l a wyliczenie ryczałtu PSZ w zakresie AOS

Co tak naprawdę zostanie wyłączone z ryczałtu? Ale głąb ze mnie, zaplątałem się okrutnie, a to przecież takie proste. Ale zacznijmy od początku.

Zaczęło się od wyliczenia ryczałtu na 2020. Z ryczałtu od 1 marca wypada kilka zakresów świadczeń, bo będą odrębnie finansowane. W celu dostosowania algorytmu wyliczania ryczałtu MZ wprowadziło dwa symetryczne elementy w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 25 lutego 2020 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie sposobu ustalania ryczałtu systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. 2020 poz. 312):

11) B−l – liczbę jednostek sprawozdawczych wykonanych i sprawozdanych w dokumentach rozliczeniowych, przez świadczeniodawcę l, w okresie obliczeniowym, w zakresie dotyczącym świadczeń opieki zdrowotnej, które były finansowane w ramach ryczałtu w okresie obliczeniowym i jednocześnie nie będą finansowane w ramach ryczałtu w okresie planowania, u świadczeniodawcy l, w związku ze zmianą kwalifikacji świadczeniodawcy wskazaną w art. 95n ust. 14 ustawy lub zmianą przepisów wydanych na podstawie art. 136c ust. 6 pkt 2 ustawy;
jeżeli świadczenia te nie będą finansowane w ramach ryczałtu przez część okresu planowania, do wyliczeń przyjmuje się liczbę proporcjonalną do długości tej części okresu planowania;
12) B+l – liczbę jednostek sprawozdawczych wykonanych i sprawozdanych w dokumentach rozliczeniowych, przez świadczeniodawcę l, w okresie obliczeniowym, w zakresie dotyczącym świadczeń opieki zdrowotnej, które nie były finansowane w ramach ryczałtu w okresie obliczeniowym i jednocześnie będą finansowane w ramach ryczałtu w okresie planowania, u świadczeniodawcy l, w związku ze zmianą przepisów wydanych na podstawie art. 136c ust. 6 pkt 2 ustawy; jeżeli świadczenia te będą finansowane w ramach ryczałtu przez część okresu planowania, do wyliczeń przyjmuje się liczbę proporcjonalną do długości tej części okresu planowania;

Jednym słowem bierzemy pod uwagę wejście i wyjście pozycji umowy świadczeniodawcy z finansowania ryczałtem. Proste.

Tymczasem wartość składowej B-l zupełnie mi nie pasowała…

Zmiany te pojawiły się w związku z innymi decyzjami, aby zachować jasność, spójność i komplementarność zasad rozliczania. Z tego samego dnia pochodzi drugi akt: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 25 lutego 2020 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie określenia wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających ustalenia odrębnego sposobu finansowania (Dz.U. 2020 poz. 309)

Podstawowe dla niego Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 19 czerwca 2017 r. w sprawie określenia wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających ustalenia odrębnego sposobu finansowania (Dz.U. 2017 poz. 1225) ulega tendencyjnym zmianom polegajacym prawie wyłącznie na tym, że w § 2 po pkt x kropkę zastępuje się średnikiem i dodaje się pkt y w brzmieniu

Toteż omawiane rozporządzenie (Dz.U. 2020 poz. 309) dodaje do listy:

„33) świadczenia ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w zakresie:
a) porada specjalistyczna – endokrynologia,
b) porada specjalistyczna – kardiologia,
c) porada specjalistyczna – neurologia,
d) porada specjalistyczna – ortopedia i traumatologia narządu ruchu,
e) porada specjalistyczna – endokrynologia dla dzieci,
f) porada specjalistyczna – kardiologia dziecięca,
g) porada specjalistyczna – neurologia dziecięca,
h) porada specjalistyczna – ortopedia i traumatologia narządu ruchu dla dzieci;
34) świadczenia z zakresu ratunkowego dostępu do technologii lekowej, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 17a
ustawy.”

Jak się mają do tego zarządzenia NFZ? No, tu nie nadążam…

Zgodnie z Zarządzeniem Nr 185/2019/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 31 grudnia 2019 r. w sprawie szczegółowych warunków umów w systemie podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej ze zmianami zarządzeniami kolejno 26/2020/DSOZ z 28 lutego 2020 oraz 33/2020/DSOZ z 11 marca 2020:

Rozdział 4: Zasady realizacji, sprawozdawania i rozliczania świadczeń, które podlegają odrębnemu finansowaniu w ramach kwoty zobowiązania

§ 14. 1. W celu sfinansowania świadczeń obejmujących:

[dodano zarządzeniem 26/2020/DSOZ:]

13) świadczenia ambulatoryjnej opieki specjalistycznej na rzecz pacjentów pierwszorazowych w zakresach:
a) świadczenia w zakresie endokrynologii,
b) świadczenia w zakresie endokrynologii dla dzieci,
c) świadczenia w zakresie kardiologii,
d) świadczenia w zakresie kardiologii dziecięcej,
e) świadczenia w zakresie neurologii,
f) świadczenia w zakresie neurologii dziecięcej,
g) świadczenia w zakresie ortopedii i traumatologii narządu ruchu,
h) świadczenia w zakresie ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla dzieci;
14) ambulatoryjną opiekę ze wskazań nagłych (AON) w zakresie ortopedii i traumatologii narządu ruchu;
15) ambulatoryjną opiekę ze wskazań nagłych (AON) w zakresie ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla dzieci”

[dodano zarządzeniem 33/2020/DSOZ:]

„16) świadczenia zabiegowe w zakresie ortopedii i traumatologii narządu ruchu;
17) świadczenia zabiegowe w zakresie ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla dzieci”;

ustala się w umowie odrębne kwoty zobowiązania, wraz ze wskazaniem liczby jednostek rozliczeniowych i ich cen.

Pozornie jasne i oczywiste. NFZ nie uwzględnia zakresów podstawowych wymienionych w zarządzeniach zakresów świadczeń przy ustalaniu odrębnych kwot zobowiązań. Pozostają w ryczałcie?

Czy na pewno tak jest?

Ciąg dalszy zarządzenia 26 i tak samo 33 zawiera kolejne zmiany:

2) załącznik nr 1 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone:
a) w załączniku nr 1 do niniejszego zarządzenia,
[- i zgodnie z § 3. 1): stosuje się do sprawozdawania i rozliczania świadczeń
udzielanych od dnia 1 marca 2020 r. do dnia 31 marca 2020 r.;]
b) w załączniku nr 2 do niniejszego zarządzenia;
[- i zgodnie z § 3. 2): stosuje się do sprawozdawania i rozliczania świadczeń
udzielanych od dnia 1 kwietnia 2020 r.]

W analizowanych zakresach nie ma różnicy pomiędzy załącznikiem 1 i 2, a ich treść to wyliczone zakresy sprawozdawcze w zakresach świadczeń:

Świadczenia opieki zdrowotnej, podlegające odrębnemu rozliczeniu w ramach kwoty zobowiązania:
Lp.: 477. Świadczenia Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej W Zakresie: Porada Specjalistyczna – Endokrynologia:

  • Kod zakresu (świadczeń) sprawozdawczego : 02.1030.001.02
    Nazwa zakresu świadczeń: Świadczenia W Zakresie Endokrynologii
  • Kod zakresu (świadczeń) sprawozdawczego : 02.1030.401.02
    Nazwa zakresu świadczeń: Świadczenia W Zakresie Endokrynologii-Świadczenia Pierwszorazowe

i analogicznie pozostałe zakresy. Część wspólna załącznika w tym obszarze, to odwołania do wspólnych aktów nadrzędnych:

pkt par 2 rozporządzenia w sprawie określenia wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających ustalenia odrębnego sposobu finansowania33

Zarządzenie określające zasady sprawozdawania i rozliczania świadczenia
zarządzenie AOS

Oświecenie

Wiedziałem, że jak zacznę to opisywać i składać do kupy, rozwiążę ten paradoks: z jednej strony MZ wylicza wszystkie zakresy jako podlegające odrębnemu rozliczeniu w ramach kwoty zobowiązania, a NFZ wylicza tylko niektóre z nich, którym ustala się w umowie odrębne kwoty zobowiązania. W końcu mnie oświeciło.

Ministerstwo Zdrowia wyłącza z ryczałtu zakresy świadczeń Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej, wyliczając w każdym z nich zakresy sprawozdawcze i odsyłając do zarządzenia NFZ w sprawie zasad sprawozdawania i rozliczania danego zakresu.

NFZ z kolei wskazuje z tej listy tylko wybrane zakresy sprawozdawcze świadczeń w sposób dla mnie mało jasny ustalając dla nich odrębne kwoty zobowiązania czyli limity. Na podstawie powyższego przykładu:

  • Kod zakresu (świadczeń) sprawozdawczego : 02.1030.001.02
    Nazwa zakresu świadczeń: Świadczenia W Zakresie Endokrynologii
    – odrębne rozliczanie w określonym limicie
  • Kod zakresu (świadczeń) sprawozdawczego : 02.1030.401.02
    Nazwa zakresu świadczeń: Świadczenia W Zakresie Endokrynologii-Świadczenia Pierwszorazowe
    – odrębne rozliczanie w określonym limicie z możliwością jego zwiększenia, bo:

Zarządzenie 185/2019/DSOZ stanowi dalej w § 14. 2. Jeżeli wartość wykonanych świadczeń, o których mowa w ust. 1, przekroczy kwotę zobowiązania dla danego zakresu, na wniosek świadczeniodawcy składany po upływie kwartału, w którym nastąpiło to przekroczenie, zwiększeniu ulegają liczby jednostek rozliczeniowych i kwota zobowiązania z tytułu realizacji umowy.

To zacznijmy od początku własnymi słowami:

W celu sfinansowania świadczeń AOS na rzecz pacjentów pierwszorazowych we wskazanych zakresach sprawozdawczych ( z. 185/2019/DSOZ § 14. ust. 1. pkt 13) ustala się w umowie odrębne kwoty zobowiązania, a jeżeli wartość wykonanych świadczeń przekroczy tę kwotę, na wniosek świadczeniodawcy składany po upływie kwartału, w którym nastąpiło to przekroczenie, zwiększeniu ulega limit punktów oraz kwota zobowiązania z tytułu realizacji umowy (§ 14. ust. 2.).

Pozostałe zakresy sprawozdawcze (elementy zakresów świadczeń) nie ujęte w zarządzeniu 185/2019/DSOZ – § 14. ust. 1. pkt 13, a zawarte przecież w załączniku nr 1 na podstawie rozporządzenia (Dz.U. 2020 poz. 309§ 2, ust. 33) jako podlegające odrębnemu sposobowi finansowania mają ustalone w umowie kwoty zobowiązania, które nie podlegają zwiększeniu w sposób opisany wcześniej.

W ten sposób, w wielkim trudzie, dotarłem do rzeczy oczywistych, jasno prostaczkom wyłożonych. Autorzy nie przewidzieli jednak, że znajdzie się ktoś, kto i temu nie sprosta…

Ten wpis został opublikowany w kategorii AOS, rozliczenia, zarządzenia NFZ i inne akty i oznaczony tagami , , , . Dodaj zakładkę do bezpośredniego odnośnika.

Co o tym myślisz?

Wprowadź swoje dane lub kliknij jedną z tych ikon, aby się zalogować:

Logo WordPress.com

Komentujesz korzystając z konta WordPress.com. Wyloguj /  Zmień )

Zdjęcie na Google

Komentujesz korzystając z konta Google. Wyloguj /  Zmień )

Zdjęcie z Twittera

Komentujesz korzystając z konta Twitter. Wyloguj /  Zmień )

Zdjęcie na Facebooku

Komentujesz korzystając z konta Facebook. Wyloguj /  Zmień )

Połączenie z %s