51005023 – Kod przyczyny głównej nie kwalifikuje do rozliczenia danego świadczenia

Poradnia ortopedyczna ma coraz trudniejsze rozliczenia.

Świadczenia w ramach zakresu ambulatoryjna opieka ze wskazań nagłych(AON) w poradni ortopedycznej wg zarządzenia 132/2019/DSOZ regulują zasady:

  • mogą być rozliczane w przypadku udzielania świadczeń obejmujących:
    • zaopatrzenie urazu lub
    • zabezpieczenie pourazowe
  • niezależnie od miejsca zaopatrzenia tego urazu
  • w okresie do 60 dni od rozpoznania
  • pacjentom z rozpoznaniami dotyczącymi narządu ruchu określonymi w załączniku nr 5d do zarządzenia

Załącznik nr 3 (Załącznik nr 5d) – Katalog chorób i problemów zdrowotnych wg ICD-10 do rozliczania świadczeń w zakresie skojarzonym: ambulatoryjna opieka ze wskazań nagłych zawiera listę rozpoznań z zakresu S, kwalifikujących do takiego rozliczenia.
analogiczne zasady dotyczą poradni okulistycznej w tym samym załączniku, ale tu ich nie wymieniam. Odsyłam do zarządzenia.

Sformułowanie zabezpieczenie pourazowe niezależnie od miejsca zaopatrzenia tego urazu mówi o tym, że pacjent może być wstępnie zaopatrzony na Izbie Przyjęć lub SOR i w ciągu 60 dni od tego zaopatrzenia (a więc i rozpoznania) może być przyjmowany do dalszego zaopatrzenia pourazowego albo zgłosić się od razu po wystąpieniu urazu do poradni.

Nie wiem, czy można w takiej sytuacji użyć słowa zabawne, ale pacjent może być przyjęty ze wskazań nagłych z powodu złamania lub zwichnięcia kręgu szyjnego, ale z powodu rany lub urazu szyi już nie. I w ogóle z powodu jakichkolwiek urazów kości głowy oraz ran tkanek głowy też nie. W skrócie zasadne są tylko rozpoznania dotyczące pozostałych (z wyjątkami) kości i ścięgien narządów ruchu, trzeba się więc dobrze zastanowić, czy przyjąć pacjenta z przyczyn nagłych czy nie, zwłaszcza, gdy zjawia się bez skierowania.

Dalej: jeśli pacjent zjawi się bez skierowania, to dla kontynuacji leczenia obowiązany jest przynieść skierowanie na realizację kolejnych wizyty, przy czym druga i następna wizyta są również z tego samego zakresu, a reguluje to wskazanie na konieczność kolejne wykonywanie czynności zaopatrzenia pourazowego.

Z powyższych przyczyn pojawia się błąd weryfikacji świadczeń NFZ: 51005023 – Kod przyczyny głównej nie kwalifikuje do rozliczenia danego świadczenia – rozpoznanie do świadczenia wykazanego z przyczyn nagłych nie znajduje się na liście ICD10 w załączniku 5d.

Może się również okazać, że NFZ wprowadzi weryfikację pod kątem występowania procedur medycznych związanych z zaopatrywaniem urazów, chociaż znając skromny zakres tych procedur i ich wybiórcze traktowanie, jest to mało prawdopodobne. W interesie świadczeniodawcy powinna być jednak, jak zawsze, troska o wyczerpującą dokumentację procesu leczenia.

W związku z faktem zgłaszania się na SOR wielu pacjentów z powszechnymi dolegliwościami narządu wzroku lub z urazami narządu ruchu, które po zaopatrzeniu nie mogą być monitorowane w AOS z powodu trudności w dostępie do świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, w poradniach specjalistycznych: ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla dorosłych i dzieci, chirurgii dziecięcej oraz okulistycznych dla dorosłych i dzieci, spełniających określone warunki aparaturowe, wprowadzony został nowy zakres skojarzony pn. ambulatoryjna opieka ze wskazań nagłych.
W jego ramach rozliczane będą świadczenia zrealizowane na rzecz chorych z rozpoznaniami określonymi w załączniku 5d do zarządzenia. Rozpoznania wskazane zostały przez ekspertów, spośród sprawozdanych przez świadczeniodawców realizujących umowy AOS w wymienionych wyżej zakresach, jako zrealizowane przez nich w trybie nagłym. Przy rozliczaniu świadczeń ambulatoryjnej opieki ze wskazań nagłych, wprowadza się współczynnik 1,6 stosowany w wymienionym przedziale czasu: w odniesieniu do świadczeń okulistycznych 14 dni, w odniesieniu do świadczeń ortopedycznych 60 dni od rozpoznania.

Przewiduje się, że wprowadzone rozwiązanie pozwoli uzyskać pacjentom łatwiejszy dostęp do świadczeń ambulatoryjnych realizowanych na rzecz chorych z urazami i po urazach oraz z powodu nagłych schorzeń okulistycznych, a także ograniczy liczbę osób zgłaszających się do SOR/ IP z powodu powszechnych urazów i dolegliwości narządu wzroku.

uzasadnienie do zarządzenia 132/2019/DSOZ

Ten wpis został opublikowany w kategorii AOS, NFZ i oznaczony tagami , , , , . Dodaj zakładkę do bezpośredniego odnośnika.

3 odpowiedzi na „51005023 – Kod przyczyny głównej nie kwalifikuje do rozliczenia danego świadczenia

  1. Gosia pisze:

    Hej, jak interpretujecie ten tryb nagły?
    ja mam wiele wątpliwości których pacjentów mogę zakwalifikować…
    u mnie lekarze nic nie piszą w systemie, przyjęć na poradni w gdy normalnie pracowaliśmy było ponad 60 dziennie, a lekarze z kart obserwacji jak to się śmieją, sami po sobie się rozczytać nie mogą.
    przyjęłam taką zasadę, że jak po wyjściu ze szpitala w zaleceniach lekarskich piszą daty kiedy pacjent ma się stawić do poradni to nie wrzucam tego w nagłe, tak samo kwalifikacji do zabiegu w dniu przyjęcia na oddział (choć tam może się zdarzyć, że to będzie tryb nagły, ale trudno…)

    Polubienie

Co o tym myślisz?

Wprowadź swoje dane lub kliknij jedną z tych ikon, aby się zalogować:

Logo WordPress.com

Komentujesz korzystając z konta WordPress.com. Wyloguj /  Zmień )

Zdjęcie na Google

Komentujesz korzystając z konta Google. Wyloguj /  Zmień )

Zdjęcie z Twittera

Komentujesz korzystając z konta Twitter. Wyloguj /  Zmień )

Zdjęcie na Facebooku

Komentujesz korzystając z konta Facebook. Wyloguj /  Zmień )

Połączenie z %s