Teoretycznie charakterystyka JGP ma zasady proste i jednoznaczne. Teoretycznie.
Charakterystyka JGP czyli zestaw danych dla wyznaczenia sposobu refundacji jest listą grup. Każda grupa to lista wybranych rozpoznań albo rozpoznań i procedur. Oraz dodatkowych warunków. Jeśli dane hospitalizacji spełniają opisane dla grupy warunki, jest ona potencjalna do refundacji. Niektóre są proste i wystarczy by rozpoznanie zasadnicze zawierało się na liście, inne piętrzą warunki. Przykładowo:
| E86 Nadciśnienie tętnicze oporne i wtórne |
| wymagane wskazanie – co najmniej dwóch procedur z listy procedur E86, – rozpoznania zasadniczego z listy E88 oraz – rozpoznania współistniejącego z listy dodatkowej E9; – czas pobytu > 7 dni; – wiek > 17 r.ż. |
Dla zarządzenia w zakresie leczenia szpitalnego czyli 184/2019/DSOZ charakterystykę zawiera załącznik 9, a załącznik 1a – punktację tych grup i dodatkowe warunki, np. możliwość taryfy dodatkowej po upływie x dni od rozpoczęcia.
Jak widać na poniższym obrazku:
niektóre nazwy mają na końcu gwiazdkę. Gwiazdka zastępuje informację w kolumnie, która nie istnieje, która dotyczy typu rozliczenia – bez gwiazdki to świadczenia zachowawcze, a z gwiazdką zabiegowe. Programistom znacznie to ułatwia definiowanie treści i zmian treści w wersji bazodanowej tej charakterystyki.
Świadczenia zabiegowe zazwyczaj zależą od wykonania procedury medycznej. Procedury są dopięte bezpośrednio do grup, grupa może też odwołać się do listy procedur innej grupy lub do listy dodatkowej, która sama w sobie nie stanowi żadnej grupy refundacyjnej JGP (rozpoznania również mogą tworzyć listy dodatkowe).
Poza listami typu ICD są również ograniczenia wiekowe oraz czasowe. Czasowe są chyba najbardziej irytujące, ponieważ wystarczy wypisać pacjenta o dzień za szybko albo o dzień za późno, by stracić korzystną refundację, a czasem w ogóle możliwość rozliczenia za pomocą JGP.
M16
Wracając do powyższej ilustracji: indukcja poronienia nie jest zabiegiem, ale zagrażające lub dokonane poronienie już tak. Nie przypadkiem wziąłem ten fragment listy jako ilustrację, bo dla grupy M16 charakterystyka łamie zasady. Dla wyznaczenia refundacji M16 należy spełnić:
| M16 Zagrażające lub dokonane poronienie, zakończenie ciąży obumarłej |
| wymagane wskazanie rozpoznania zasadniczego z listy rozpoznań M16 |
| lub |
| wymagane wskazanie rozpoznania zasadniczego z listy M16 oraz procedury z poniższej listy |
| 69.01 Rozszerzenie kanału szyjki i wyłyżeczkowanie ścian jamy macicy w celu zakończenia ciąży 69.02 Rozszerzenie kanału szyjki i wyłyżeczkowanie ścian jamy macicy po porodzie lub poronieniu |
Zazwyczaj warunki się wykluczają. Tu natomiast drugi, alternatywny warunek wygląda bezsensownie, ponieważ wynika z niego, że wymagana jest procedura z dwuelementowej listy wskazanej pod warunkiem – ale niekoniecznie, bo pierwszy warunek i tak zawiera się w drugim i wystarczy, by był spełniony.
OK, ale czy świadczenie jest zabiegowe czy nie?
Nie wiem. Gruper proponuje M16 bez istnienia procedury, wszystko jest pozornie poprawne do momentu otrzymania z NFZ negatywnej weryfikacji, ale przynajmniej jako ostrzeżenie:
51313024 – Dla świadczenia JGP-zabiegowe nie przekazano informacji o procedurze kierunkowej (nfz:proc-kierunk)
Wygląda na to, że mechanizmy weryfikacji NFZ nie biorą pod uwagę pierwszego warunku i dla grupy zabiegowej szukają procedury kierunkowej.
Biurko przeciwpancerne 