inne czyli jakie? – kardynalny błąd

zasada, według której świadczeniodawca mając do dyspozycji kilka poprawnych rozliczeń JGP, wskazanych przez gruper, wybiera najkorzystniejsze dla siebie, jest pełna wyjątków. Ignorowanie ich może się źle skończyć…

Prosty przykład:

Do rozliczenia F42 kieruje:

wymagane wskazanie procedury z listy procedur F42 oraz rozpoznania zasadniczego z listy rozpoznań F42
lub
wymagane wskazanie procedury z listy procedur F42, rozpoznania zasadniczego z Listy Ogólnej oraz rozpoznania współistniejącego z listy F46R

Do rozliczenia F43E kieruje:

wymagane wskazanie procedury z listy procedur F43E oraz rozpoznania zasadniczego z listy rozpoznań F42; wiek < 66r.ż.
lub
wymagane wskazanie procedury z listy procedur F43E oraz rozpoznania zasadniczego z listy rozpoznań F46 lub F47E; wiek < 66r.ż.

Do rozliczenia F43F kieruje prawie to samo:

wymagane wskazanie procedury z listy procedur F43E oraz rozpoznania zasadniczego z listy rozpoznań F42; wiek > 65 r.ż.
lub
wymagane wskazanie procedury z listy procedur F43E oraz rozpoznania zasadniczego z listy rozpoznań F46 lub F47E; wiek > 65r.ż.
lub
wymagane wskazanie procedury z listy procedur F43E, rozpoznania zasadniczego z Listy Ogólnej oraz rozpoznania współistniejącego z listy F46R; wiek > 65r.ż.

Hospitalizacja zawiera:

Rozpoznanie z listy F42:K66.8 Inne określone zaburzenia otrzewnej
procedura z listy F43E/F43F:54.21 Laparoskopia
procedura z listy F42: 54.59 Inne usunięcie zrostów otrzewnowych

Zależnie od wieku dostajemy kombinację rozliczeń:

rozliczenietaryfa
F42 – 5.51.01.0006042 – Duże zabiegi jamy brzusznej *7085
F43F – 5.51.01.0006104 – Średnie i endoskopowe lecznicze zabiegi jamy brzusznej < 66r.ż. *2776
F43E – 5.51.01.0006103 – Średnie i endoskopowe lecznicze zabiegi jamy brzusznej > 65 r.ż. *3431

F42 kusi jak nie wiem co, ale czy na pewno jest zasadne? Czy coś innego przy braku wskazań do otwarcia powłok uzasadnia stopień duży zabiegu? Odpowiedź nie jest jednoznaczna, należy przejrzeć dokumentację, przede wszystkim zapis przebiegu operacji. Zabieg mógł się rozpocząć laparoskopowo, a skończyć decyzją o otwarciu pola operacyjnego. Zazwyczaj jednak chodzi o dostęp laparoskopowy i NFZ nie będzie miał wątpliwości, co do żądania korekty rozliczenia.

Inne czyli jakie?

Laparotomia powinna być procedurą wykluczającą. Gruper nie jest zoptymalizowany pod tym kątem. No dobrze, ale wtedy wykluczyłby wyższe rozliczenie, gdyby doszło do sytuacji opisanej powyżej: najpierw laparoskopowo, potem zabieg otwarty?

Taka sytuacja powinna być wtedy zarejestrowana dodatkową procedurą z grupy 54.51 Usunięcie zrostów otrzewnowych – metoda otwarta i ta procedura wskazana w hospitalizacji jednocześnie z jakąś laparotomią miałaby wyższy priorytet.

Omawiany tu przykład w ogóle jest kombinowaniem, ponieważ NFZ pozwala na swobodne stosowanie procedur innych. Powinny być one zarezerwowane wbrew klasyfikacji tej grupy do dobrze opisanych działań medycznych nietypowych, niestandardowych. Dla statystycznie najczęściej wykonywanych zabiegów gruper JGP w ogóle nie powinien uwzględniać procedur innych. Wówczas zobaczylibyśmy jednoznaczne wskazanie zastosowanej metody. Uwolnienie zrostów odbywa się przecież poprzez:

54.51Usunięcie zrostów otrzewnowych – metoda otwarta
54.52Usunięcie zrostów otrzewnowych – laparoskopowo
54.59Inne usunięcie zrostów otrzewnowych

Dla procedury innej 54.59 w słowniku ICD-9 jest wskazane wyłączenie zastosowania, gdy chodzi o:

Uwolnienie zrostów: okołopęcherzowych (59.11);
Uwolnienie zrostów: jajnikowo-jajowodowych laparoskopowo (65.81)
i inne (65.89);
Uwolnienie zrostów: moczowodu (59.02);
Uwolnienie zrostów: nerki (59.02);

Należy czytać jednak całość – wyłączeniu podlegają również wszystkie elementy z grup 54.51 oraz 54.52, ponieważ 54.59 to są własnie działania inne niż wymienione wcześniej.

Inne czyli jakie? Lekarze chętnie korzystają z procedur innych, udając, że nie zauważają tych bardziej precyzyjnie opisujących zabieg, ale kierujących do mniej płatnych refundacji.

Zarządzenie NFZ

W aktualnym zarządzeniu 184/2019/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 31 grudnia 2019 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne niewiele się zmieniło w tej sprawie:

3. Świadczeniodawca obowiązany jest do sprawozdawania w raporcie statystycznym w szczególności następujących danych:

1) rozpoznania zasadniczego i nie więcej niż pięciu rozpoznań współistniejących – według ICD-10, z zastrzeżeniem, że sprawozdane winno być rozpoznanie zasadnicze (zgodnie z chorobą zasadniczą), poprzez przypisanie jednoznacznej jednostki chorobowej;

2) istotnych procedur medycznych łącznie z datą ich wykonania – według wskazanej przez Fundusz na dany okres sprawozdawczy wersji ICD-9;

3) procedury medycznej: 00.94 Zabieg wykonany techniką endoskopową
lub laparoskopową
w sytuacji realizacji świadczenia zabiegowego (zabieg diagnostyczny lub leczniczy) z wykorzystaniem endoskopu lub laparoskopu.

4. Dane, o których mowa w ust. 3, winny być zgodne z danymi:

1) zawartymi w indywidualnej dokumentacji medycznej, zgodnie z rozporządzeniem ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu
jej przetwarzania, wydanym na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia
6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta
(Dz. U. z 2019 r. poz. 1127,1128, 1590, 1655 i 1696);

2) przekazywanymi w Karcie statystycznej szpitalnej ogólnej – MZ/Szp-11, zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie przepisów ustawy z dnia
29 czerwca 1995 r.  o statystyce publicznej (Dz. U. z 2019 r. poz. 649, 730
i 2294):

3) określonymi w przepisach wydanych na podstawie art. 27 ustawy z dnia
5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2019 r. poz. 1239 i 1495).

5. Spełnienie wymagań, o których mowa w ust. 4 pkt 1 i 3, jest konieczne
dla rozliczania świadczeń.

A więc zaniechano jeszcze jednego obowiązku! Niezależnie od wskazania jednej z procedur opisującej laparoskopowy charakter działania medycznego, konieczne jest wskazanie procedury statystycznej, wskazującej wprost na zastosowaną metodę.

Sama w sobie ta procedura jest w charakterystyce JGP kierunkową w zakresie zabiegów obszaru układu moczowego i nefrologicznego i ujęta na jednoelementowej liście dodatkowej:

L2
ICD-9
00.94 Zabieg wykonany techniką endoskopową/ laparoskopową

Pod tym kątem charakterystyka JGP wymagałaby gruntownego uporządkowania. Po co przysparzać sobie powodów do kontroli? Po co wprowadzać zamieszanie i zwiększać ryzyko popełnienia błędu rozliczenia, jeśli nie da się wyposażyć świadczeniodawców w jednoznaczne zasady postępowania – jest sprawą oczywistą poprawność wyboru dla opisywanego przykładu, a z drugiej strony nie ma uzgodnionego formalnie kodeksu poprawnego rozliczania.

Ten wpis został opublikowany w kategorii ICD-9, JGP, rozliczenia i oznaczony tagami , , . Dodaj zakładkę do bezpośredniego odnośnika.

2 odpowiedzi na „inne czyli jakie? – kardynalny błąd

  1. xpil pisze:

    Za każdym razem kiedy czytam tu o tych wszystkich zależnościach między rozliczeniami, procedurami i innymi cosiami, gubię się po paru pierwszych akapitach 😉 Człowiek to jednak potrafi sobie skomplikować życie…

    Z drugiej strony już wiele razy doświadczyłem tego, że różne rzeczy wyglądają całkiem prosto z zewnątrz, ale od środka już niekoniecznie.

    Polubione przez 1 osoba

  2. Renata pisze:

    Napisałam e-maila, odnośnie rozliczania O.Polozniczego, mamy duże wątpliwości z kolegami czy jesteśmy dobrze rozliczani.. Bede wdzięczna za odp

    Polubienie

Co o tym myślisz?

Wprowadź swoje dane lub kliknij jedną z tych ikon, aby się zalogować:

Logo WordPress.com

Komentujesz korzystając z konta WordPress.com. Wyloguj /  Zmień )

Zdjęcie na Google

Komentujesz korzystając z konta Google. Wyloguj /  Zmień )

Zdjęcie z Twittera

Komentujesz korzystając z konta Twitter. Wyloguj /  Zmień )

Zdjęcie na Facebooku

Komentujesz korzystając z konta Facebook. Wyloguj /  Zmień )

Połączenie z %s