świadczenia gwarantowane

Tak. Kiedyś udało mi się napisać coś poważnego.

Sytuacja w ochronie zdrowia nie jest prosta. Z jednej strony Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej w art. 68 gwarantuje obywatelom prawo do ochrony zdrowia i ma to być równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych niezależnie od sytuacji materialnej obywateli [1]. Z drugiej strony nie tylko środki publiczne okazują się niewystarczające, ale sam dostęp jest w różny sposób utrudniony. Precyzowanie zakresu tych świadczeń i zasad skutecznego mechanizmu ich dystrybucji jest ciągłym wyzwaniem i napotyka na kolejne przeszkody.

Możliwości zaspokojenia potrzeb społeczeństwa w zakresie ochrony zdrowia są uwarunkowane wieloma elementami: zakresem oferowanych świadczeń opieki zdrowotnej, właściwościami podmiotów opieki zdrowotnej (siły i środki, którymi dysponują), podziałem opieki zdrowotnej (otwarta i zamknięta służba zdrowia) oraz kondycją bazy materialnej oraz źródeł finansowania opieki zdrowotnej.

Obraz stanu ochrony zdrowia w społeczeństwie kreowany jest z jednej strony przez media, z drugiej – poprzez własne doświadczenia. Media interesują się sytuacjami skrajnymi. Jako odbiorcy dowiadujemy się o pionierskich zabiegach, wykonanych po raz pierwszy w Polsce, o tak spektakularnych sukcesach jak wyprowadzenie dziecka z głębokiej hipotermii lub utrzymanie przy życiu noworodka o skrajnie niskiej masie urodzeniowej. Te wydarzenia wydają się być incydentalne, wyjątkowe. Głębiej dotykają społeczeństwo doniesienia o niekompetencji lekarzy, katastrofalnej w skutkach rutynie lub zaniedbaniu. Bliższe rzeczywistości stają się relacje o odmowie pomocy, śmierci pacjenta w poczekalni lub bezskutecznych próbach przekazania pacjenta do szpitala przez zespół ratunkowy i kolejne odmowy przyjęcia. Osobiste doświadczenia kontaktu medycznego w przypadkach potrzeb zdrowotnych są z kolei konfrontowane z wciąż popularnymi w Polsce serialami telewizyjnymi, w których lekarze traktują swoją pracę jako misję, są pełni empatii i troski, a więc z głębokim, wewnętrznym przekonaniem wypełniają przekaz Ministra Zdrowia: Na pierwszym miejscu pacjent i jakość leczenia [2]. Rozdźwięk pomiędzy filmową kreacją a rzeczywistością utwierdza w przekonaniu, że skuteczna i sprawna ochrona zdrowia to cel nieosiągalny. Takie poglądy przyczyniają się do rosnącego niepokoju społeczeństwa, poczucia braku bezpieczeństwa zdrowotnego, a poprzez to do postaw roszczeniowych, nastawionych obronnie i konfliktowo, upadku etosu lekarza i innych profesji medycznych. Poczucie zagrożenia może być zmniejszane poprzez budowanie świadomości dostępności publicznej opieki medycznej, pod warunkiem, że ta dostępność jest realna.

Świadczenia opieki zdrowotnej

Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych [3] (zwana dalej ustawą o świadczeniach) opisuje wszystkie elementy systemu udzielania i finansowania świadczeń, a więc:

  1. warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;
  2. zasady i tryb finansowania świadczeń, o których mowa w pkt 1;
    2a) zasady i tryb kwalifikowania świadczeń opieki zdrowotnej jako świadczeń gwarantowanych;
  3. zadania władz publicznych w zakresie zapewnienia równego dostępu do świadczeń, o których mowa w pkt 1;
  4. zasady powszechnego – obowiązkowego i dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego;
  5. podstawy instytucjonalno-proceduralne do stosowania rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (…)
  6. zasady funkcjonowania, organizację i zadania Narodowego Funduszu Zdrowia, zwanego dalej Funduszem
    6a) zasady funkcjonowania, organizację i zadania Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, zwanej dalej Agencją
  7. zasady sprawowania nadzoru i kontroli nad finansowaniem i realizacją świadczeń, o których mowa w pkt 1

Dysponowanie świadczeniami zdrowotnymi musi jednak rozpocząć się od samej definicji tych świadczeń jako przedmiotu planowych działań. Te z kolei mają swoje podstawy w sposobie rozumienia zdrowia jako nadrzędnej wartości nie tylko w życiu każdego człowieka, ale w życiu społecznym w ogóle. System ochrony zdrowia jako spójny zbiór osób, instytucji i skoordynowany całokształt działań to jedna z najważniejszych dziedzin życia społecznego i gospodarczego państwa oraz kluczowy element jego polityki.

Świadczenia zdrowotne są to działania, które służą zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia. Podstawowe świadczenia to: badanie lekarskie i badania diagnostyczne, proces leczenia, rehabilitacja lecznicza, opieka nad kobietą ciężarną i dzieckiem, pielęgnacja chorych i niepełnosprawnych i opieka nad nimi, profilaktyka zdrowotna, orzekanie i opiniowanie o stanie zdrowia, czynności techniczne w zakresie protetyki i ortodoncji oraz zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze. Zaliczamy do nich także inne działania medyczne, wynikające z podjętego procesu leczenia lub określone na podstawie odrębnych przepisów. Mogą to być również świadczenia rzeczowe (leki, wyroby medyczne, przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze związane z procesem leczenia) oraz towarzyszące (transport sanitarny, zakwaterowanie i wyżywienie w placówce całodobowej lub całodziennej, itp.). Świadczeń tych mogą udzielać podmioty publiczne, niepubliczne, osoby wykonujące zawód medyczny indywidualnie lub w formie praktyki grupowej – w sposób odpłatny lub nieodpłatny. Taka placówka określana jest przez ustawę mianem świadczeniodawcy, a pacjent jest w tym przypadku świadczeniobiorcą.

Zgodnie z ustawą, prawo korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach w niej określonych mają ubezpieczeni, czyli wszystkie osoby objęte powszechnym, obowiązkowym i dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz zgłoszeni przez nich członkowie rodziny. Środki na świadczenia opieki zdrowotnej pochodzą przede wszystkimi ze składek na ubezpieczenie zdrowotne. Płatnikami składek są m.in. pracodawca dla swoich pracowników, KRUS dla rolników i ich rodzin, urząd pracy dla bezrobotnych, KRUS lub ZUS dla emerytów i rencistów oraz inne instytucje w zależności od swoich obowiązków ubezpieczenia powszechnego. Osoby, które nie spełniają właściwych kryteriów, mogą zgłaszać się do ubezpieczenia zdrowotnego samodzielnie w ZUS. Dane zgłoszeń oraz składki ZUS i KRUS przekazują do Narodowego Funduszu Zdrowia.

Prawo do świadczeń posiadają także niektóre osoby nieubezpieczone, jeśli spełniające wskazane kryteria specjalne, a koszty są wówczas pokrywane z budżetu państwa. NFZ dysponując środkami publicznymi finansuje te świadczenia, które znajdują się w wykazach świadczeń gwarantowanych określonych w rozporządzeniach ministra zdrowia. Jest to zazwyczaj pełne pokrycie kosztów, z wyjątkiem wskazanych świadczeń współfinansowanych lub całkowicie opłacanych przez pacjenta (wykupienie zleconych leków, środków pomocniczych, przedmiotów ortopedycznych, część opłat w sanatorium czy zakładzie opiekuńczo-leczniczym, koszt określonych usług transportu sanitarnego, itp.).

Niezależnie od tego obowiązek udzielenia świadczenia w sytuacji tzw. przymusu ustawowego nakłada sama Konstytucja w art. 68 pkt 1 zarówno na placówki medyczne publiczne, jak i niepubliczne niezależnie od tego, czy zawarły one z NFZ umowę o udzielanie świadczeń zdrowotnych. Sformułowanie każdy wskazuje na brak zastosowania jakiegokolwiek kryterium, w pkt 2 zastosowanie pojęcia obywatel wskazuje na beneficjenta działań władz publicznych.

Ustawa określa zadania władz publicznych na każdym szczeblu administracyjnym zgodnie ze wskazaniem art. 68 pkt 2 Konstytucji, której adresatem są organy państwa i organy samorządu terytorialnego. Art. 68 Konstytucji ma więc dwojaki charakter: jest zaliczany zarówno do zakresu prawa podmiotowego jak i normy programowej. Prawo podmiotowe to norma wskazująca ściśle określonego adresata, dająca mu możliwość wyboru, czy będzie dochodził swojego prawa oraz kształtująca jego sytuację prawną. Norma programowa jest skierowana do władz publicznych i określa cel, jaki ma być zrealizowany [4].

Świadczenia gwarantowane

Koszyk świadczeń gwarantowanych jest jednym z efektów reform w obszarze ochrony zdrowia, zapoczątkowanych w 1999 roku. Kolejna reforma i próba wprowadzenia ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o ubezpieczeniu powszechnym [5] (tzw. ustawa o NFZ) zakończyła się zaskarżeniem do Trybunału Konstytucyjnego, który w wyroku z 7 stycznia 2004 r. sygn. akt K14/03 [6] stwierdził niezgodność tej ustawy z Konstytucją. To właśnie wtedy Trybunał zwrócił uwagę na konieczność określenia zakresu świadczeń opieki zdrowotnej, który miałby przysługiwać w ramach finansowania ze środków publicznych. Ustawa o NFZ nie określała ani koszyka świadczeń gwarantowanych ani świadczeń ponadstandardowych, finansowanych ze środków własnych pacjenta lub współfinansowanych. Nie podawała również jednoznacznych kryteriów formalnych, według których powinno nastąpić tworzenie i modyfikowanie zakresu tych świadczeń.

Powołany przez Ministra Zdrowia zespół ds. rozwiązań systemowych w ochronie zdrowia opracował główne założenia systemu, który został przedstawiony w 2004 roku w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych [7]. Ustawa z 27 sierpnia 2004 r. stała się jednym z najważniejszych aktów prawnych w systemie opieki zdrowotnej.

Kolejna istotna nowelizacja ustawy nastąpiła 25 czerwca 2009 roku i wprowadziła przepisy regulujące koszyk świadczeń gwarantowanych, nałożyła na ministra zdrowia zadanie tworzenia katalogu świadczeń gwarantowanych odrębnie dla każdego rodzaju świadczeń, wprowadziła zasady kwalifikowania świadczeń opieki zdrowotnej jako świadczeń gwarantowanych (Rozdział 1a), podniosła rangę Agencji Oceny Technologii Medycznych (Rozdział 1b) i określiła jej zadania. Agencja uzyskała wówczas status jednostki państwowej posiadającej osobowość prawną.

Wprowadzony nowelizacją koszyk świadczeń gwarantowanych miał charakter koszyka pozytywnego czyli zawierał wykaz świadczeń i procedur zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych na rzecz pacjentów ubezpieczonych w powszechnym systemie ubezpieczenia zdrowotnego.

Obecnie termin świadczenie gwarantowane oznacza świadczenie opieki zdrowotnej finansowane lub współfinansowane ze środków publicznych, zakłada się więc możliwość współfinansowania wskazanych świadczeń przez ubezpieczonych. Same świadczenia podzielone zostały na 3 kategorie (art. 5 pkt. 34):

  • świadczenie zdrowotne: działanie służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich udzielania;
  • świadczenie zdrowotne rzeczowe: związane z procesem leczenia leki, wyroby medyczne, w tym wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środki pomocnicze;
  • świadczenie towarzyszące: zakwaterowanie i wyżywienie w zakładzie opieki zdrowotnej całodobowej (np. sanatorium) lub całodziennej oraz usługi transportu sanitarnego.

Ustawa definiuje również świadczenia pod kątem ich rangi:

  • podstawowe czyli w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej (POZ);
  • specjalistyczne: świadczenia opieki zdrowotnej we wszystkich dziedzinach medycyny (z wyłączeniem świadczeń POZ);
  • wysokospecjalistyczne: świadczenia opieki zdrowotnej lub procedury medyczne, których udzielanie wymaga wysokiego poziomu zaawansowania technicznego świadczeniodawcy i zaawansowanych umiejętności personelu medycznego oraz ich koszt jest uznany jako wysoki.

Koszyk świadczeń gwarantowanych jest obecnie podzielony na 18 zakresów (art. 15 pkt 2 [8]). Są to m. in. podstawowa opieka zdrowotna (POZ [9]), ambulatoryjna opieka specjalistyczna (AOS), leczenie szpitalne (SZP), rehabilitacja lecznicza (REH), opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień (PSY). Każdy z nich regulowany jest osobnym aktem, np. pierwsze rozporządzenie dotyczące świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej to Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. (Dz.U. 2013 poz. 1413). Kolejne poprawki i zmiany są określane rozporządzeniami zmieniającymi, a co pewien czas zostaje opublikowany akt jednolity obwieszczeniem Ministra Zdrowia. Na poszczególnych rozporządzeniach w sprawie świadczeń gwarantowanych opierają się odpowiednio zarządzenia Prezesa NFZ jako akty wykonawcze określające wzory dokumentów, sposoby realizacji świadczeń, zasady i wartości finansowania poszczególnych świadczeń.

Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych pozostawia pewne luki w określeniu zasad działalności medycznej, ponieważ nie jest do końca jasne, jakie prawa mają podmioty lecznicze w formie samodzielnych publicznych zespołów opieki zdrowotnej do odpłatnego udzielania świadczeń nie objętych listą świadczeń gwarantowanych. Z kolei wykonawcy tej ustawy wykluczają również możliwość odpłatności za udzielanie świadczeń gwarantowanych, gdy płatnik nie jest w stanie pokryć zobowiązań finansowych podmiotu leczniczego. Pacjent nadal posiada prawo do świadczeń gwarantowanych, lecz w tej sytuacji nie ma nikogo, kto mógłby mu ich udzielić. Świadczeniodawcy ograniczają swoje usługi, gdy nie mają zapewnienia dalszego finansowania ich ze środków publicznych.

Same świadczenia gwarantowane zostały objęte dodatkowymi warunkami, które opisują okoliczności ograniczające lub wykluczające możliwość ich udzielania. Przykładem może tu być prawo do świadczeń sanatoryjnych dla dzieci powyżej 6 roku życia wykluczające osoby, które wymagają stałej obecności opiekuna lub bezpłatne zaopatrzenie w wyroby ortodontyczne wyłącznie do momentu ukończenia 13 roku życia. Również zabiegi usunięcia zaćmy są gwarantowane jedynie po przekroczeniu określonego stopnia wady wzroku pomimo jednoznacznej diagnozy samego schorzenia.

[1] Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r. (Dz.U. nr 78, poz. 483), art. 68, pkt 1 i 2

[2] Aktualności Centrali NFZ: Relacja z konferencji z okazji jubileuszu 20 lat powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych 18 marca 2019 roku: Na pierwszym miejscu pacjent i jakość leczenia; 20.03.2019, http://www.nfz.gov.pl/aktualnosci/aktualnosci-centrali/na-pierwszym-miejscu-pacjent-i-jakosc-leczenia,7312.html

[3] Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity Dz. U. Z 2008 r. Nr 136, poz. 857, z późn. zm.).

[4] M. Piechota, Konstytucyjne prawo do ochrony zdrowia jako prawo socjalne i prawo podstawowe, Roczniki Administracji i Prawa, Teoria i Praktyka 2012, XII, s. 97

[5] Ustawa z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz.U. 2003 nr 45 poz. 391)

[6] Wyrok Trybunału Konstytucyjnego z dnia 7 stycznia 2004 r. (Dz. U. 2004 Nr 5, poz. 37)

[7] Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. 2004 nr 210 poz. 2135)

[8] Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity Dz.U. 2018 poz. 1510, z późn. zm.)

[9] mnemotechniczne skróty zakresów świadczeń są stosowane powszechnie przez NFZ, np. przy oznaczaniu postępowań ofertowych

Ten wpis został opublikowany w kategorii NFZ, rozliczenia i oznaczony tagami . Dodaj zakładkę do bezpośredniego odnośnika.

Co o tym myślisz?

Wprowadź swoje dane lub kliknij jedną z tych ikon, aby się zalogować:

Logo WordPress.com

Komentujesz korzystając z konta WordPress.com. Wyloguj /  Zmień )

Zdjęcie na Google

Komentujesz korzystając z konta Google. Wyloguj /  Zmień )

Zdjęcie z Twittera

Komentujesz korzystając z konta Twitter. Wyloguj /  Zmień )

Zdjęcie na Facebooku

Komentujesz korzystając z konta Facebook. Wyloguj /  Zmień )

Połączenie z %s