ośrodki środowiskowej opieki psychologicznej i psychoterapeutycznej – I poziom referencyjny (3)

Kolejne szczegóły realizacji

Kto jest świadczeniobiorcą?

Organizacja udzielania świadczeń również i to określa:

2. Świadczeniodawca udziela świadczeń ambulatoryjnych lub środowiskowych następującej grupie świadczeniobiorców:
dzieci poniżej 7 roku życia,
dzieci i młodzież objęci obowiązkiem szkolnym i obowiązkiem nauki oraz
kształcący się w szkołach ponadpodstawowych – do ich ukończenia, jednak nie później niż do ukończenia 21 roku życia, a także
– ich rodziny lub opiekunowie prawni.
3. Świadczeniodawca w uzasadnionych przypadkach udziela konsultacji edukacyjno-profilaktycznych – indywidualnych lub grupowych dla:
rodzin,
opiekunów prawnych,
rówieśników lub
innych osób stanowiących wsparcie społeczne świadczeniobiorcy.
4. Świadczeniodawca w uzasadnionych przypadkach może udzielić konsultacji edukacyjno-profilaktycznych osobom, o których mowa w ust. 3, bez obecności świadczeniobiorcy.

No i tu jest poważny kłopot. Świadczeniodawca to osoba, która, z technicznego punktu widzenia, wskazana jest w sprawozdawczości, w zestawie świadczeń jako pacjent, ma wskazane rozpoznanie, procedury medyczne i świadczenie – produkt jednostkowy podlegający rozliczeniu.

Kto jest świadczeniobiorcą? Gdyby ich rodziny lub opiekunowie prawni byli od reszty oddzieleni średnikiem, można by ich wykluczyć. Ale raczej nie można. Dalej jest jednak mowa o tym, że tej grupie udziela się świadczeń w postaci konsultacji. Konsultacja to świadczenie nie ujęte na liście świadczeń gwarantowanych.

Czy powinien to sprawozdawać? Czy w przypadku kuratora sądowego lub innej osoby realizującej jakiegoś rodzaju opiekę wobec tego świadczeniodawcy, powinien żądać od niego nr PESEL by wskazać go jako uczestnika konsultacji?

NFZ stoi nieustępliwie na stanowisku, że sprawozdawczości podlegają osoby do 18 lat z wyjątkiem uczących się do lat 21. Nikt z dorosłych.

W rzeczywistości może się tak zdarzyć, że personel, od którego NFZ wymaga doświadczenia w pracy z dziećmi – świadczeniobiorcy czyli dziecka nie widzi ani na pierwszym ani na kolejnych spotkaniach, ponieważ opieka sprawowana przez dorosłych wymaga takiej korekty, że pracując z rodzicem, pracuje się wyłącznie na rzecz dziecka, ale bez jego udziału. Sprawozdawczości podlegają jednak dzieci – one są beneficjentami, adresatami, świadczeniobiorcami, pacjentami ośrodka.

Dziecko zyskuje pomoc, bo poprawione zostaje oddziaływające na nie bezpośrednie otoczenie. Nie można przecież zanegować relacji z opiekunem, która jest istotnym czynnikiem kształtującym tego dziecka postawy, reakcje, schematy postępowania w środowisku rówieśniczym, itp. Granica dość nieostra…

Co jeszcze robi Świadczeniodawca?

  • realizuje co najmniej raz w miesiącu konsylia lub sesje koordynacji udzielanych świadczeń z innymi świadczeniodawcami lub instytucjami lub podmiotami udzielającymi wsparcia dla świadczeniobiorców pozostających pod opieką tego świadczeniodawcy, w tym pomiędzy poziomami referencyjnymi
  • współpracuje ze świadczeniodawcami z tego samego lub innego poziomu referencyjnego w ramach koordynacji udzielanych świadczeń lub kontynuacji leczenia.
  • koordynuje spotkania koordynacyjne z innymi świadczeniodawcami
  • koordynuje udzielane świadczenia z zespołem podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarką środowiska nauczania i wychowania lub higienistką szkolną, osobami udzielającymi pomocy psychologiczno-pedagogicznej w jednostkach systemu oświaty lub pomocy społecznej oraz asystentami i pracownikami socjalnymi w podmiotach pomocy społecznej
  • zapewnia superwizję dla osób udzielających świadczeń psychoterapeutycznych

Wszystko to świadczeniodawca odnotowuje w dokumentacji medycznej pacjenta. Poświęcony zostaje czas na prowadzenie wywiadu w środowisku, pierwszego, potem uzupełniającego, w miarę postępowania opieki, podejmowane są różne decyzje dotyczące form oddziaływania.Tego wszystkiego świadczeniodawca jednak nie sprawozdaje. Nie są to świadczenia udzielane świadczeniobiorcy, ale działania organizacyjno-opiekuńcze wobec niego. Bo jak to wskazać? Sesja wsparcia, wizyta środowiskowa?

Jest to sytuacja całkowicie odwrotna, niż w przypadku świadczenia w poradni AOS, gdzie wyniki badań laboratoryjnych czy obrazowych są często odkładane ad acta i weryfikowane dopiero, gdy nastąpi kolejna wizyta, w obecności pacjenta. Jeśli ten przyjdzie na tę wizytę. W przeciwnym razie koszty badań pozostają bez refundacji NFZ.

Refundacja

Przechodzimy do zarządzenia 7/2020/DSOZ. Tamże Prezes NFZ na temat ośrodka tako rzecze:

§ 18. 1.Przedstawiając świadczenia do rozliczenia, świadczeniodawca obowiązany jest do stosowania następujących zasad:
(…)
4)rozliczanie ryczałtem miesięcznym obejmuje 412 świadczeń z zakresu świadczeń: porada psychologiczna diagnostyczna, porada psychologiczna, sesja psychoterapii indywidualnej, sesja psychoterapii rodzinnej, sesja psychoterapii grupowej, sesja wsparcia psychospołecznego, wizyta, porada domowa lub środowiskowa miejscowa lub zamiejscowa, udzielanych w zakresie ośrodka – I poziom referencyjny;
5) rozliczenie wykonania świadczeń, o których mowa w pkt 4, ustala się na kwartalne okresy rozliczeniowe, z zastrzeżeniem § 19;
6) w przypadku udzielenia w okresie sprawozdawczym mniejszej liczby świadczeń niż wskazana w pkt 4, ryczałt miesięczny na kolejny okres rozliczeniowy ulega proporcjonalnemu zmniejszeniu; w przypadku udzielenia większej liczby świadczeń – proporcjonalnemu zwiększeniu;

NFZ płaci świadczeniodawcy miesięcznie 46 129,95 zł niezależnie od ilości wykonanych świadczeń. Jak wspomniano powyżej – będzie mu to jednak policzone.

Na start to jest teoretycznie 112 zł za świadczenie. Przy 20 dniach roboczych w miesiącu, 412 świadczeń to około 21 wizyt/porad/sesji. To nie jest błahostka, każdy taki kontakt trwa średnio godzinę, pierwsze spotkanie zazwyczaj dłużej. 21 godzin dziennie przy 4 pełnych etatach to 5 minimum godzin bezpośredniej pracy z pacjentem dla każdej osoby personelu. Poza tym wszelkie niesprawozdawane prace organizacyjne, konsylia, konsultacje, koordynacje.

Świadczeniodawcy, którzy przystąpili do pilotażu mają coraz mniej złudzeń, że utrzymają wartość ryczałtu w następnym okresie. Sytuacja epidemiologiczna, która skomplikowała start ośrodków będzie wzięta pod uwagę, ale na razie nie wiemy, jakie będą zmiany w zasadach wyliczania kolejnych ryczałtów.

Dalej…

NFZ pozwala też zwiększyć ilość świadczeń poprzez wskazanie liczby uczestników sesji grupowej jako ilości świadczeń, reguła ta nie jest jednak niczym nowym i jest standardowo stosowana w innych zakresach leczenia psychiatrycznego i uzależnień. W zasadach sprawozdawania pozwala jednak na wskazanie dla sesji rodzinnej oraz wsparcia psychospołecznegodo sprawozdawania i rozliczania uczestnika sesji innego niż świadczeniobiorca, cokolwiek z rozpoznaniem Z03.x, ale jednak!

§ 18. 1.Przedstawiając świadczenia do rozliczenia, świadczeniodawca obowiązany jest do stosowania następujących zasad:

15) w przypadku sesji grupowej, sesji rodzinnej, sesji wsparcia psychospołecznego, sesji psychoedukacji, turnusu rehabilitacyjnego oraz programu leczenia substytucyjnego rozliczeniu podlega uczestnik sesji/turnusu/programu, a w przypadku sesji indywidualnej rozliczeniu podlega sesja;

16) świadczeniobiorca może otrzymać, w ramach świadczeń opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień realizowanych w warunkach ambulatoryjnych, w dniu zgłoszenia, więcej niż jedno świadczenie (np. poradę lekarską i psychologiczną), z wyłączeniem porad będących tymi samymi produktami rozliczeniowymi (np. dwie porady lekarskie);

17) w przypadku licznych wizyt lub porad domowych, lub porad środowiskowych w jednym miejscu, w tym samym dniu, w szczególności w domu pomocy społecznej, dla pierwszego świadczeniobiorcy sprawozdawana jest wizyta, porada domowa lub środowiskowa, a dla pozostałych: porada diagnostyczna, porada terapeutyczna lub porada kontrolna, zgodnie z faktycznie udzielonymi świadczeniami;

18) dla sesji rodzinnej oraz wsparcia psychospołecznego realizowanych w ramach świadczeń gwarantowanych:
– świadczenia psychiatryczne ambulatoryjne dla dorosłych,
– świadczenia psychiatryczne ambulatoryjne dla dzieci i młodzieży,
– leczenie nerwic,
– świadczenia seksuologiczne i patologii współżycia,
– świadczenia psychologiczne, [lp.6]
– leczenie środowiskowe (domowe),
do sprawozdawania i rozliczania uczestnika sesji innego niż świadczeniobiorca, stosuje się rozpoznanie wg Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 – (Z03) obserwacja medyczna i ocena przypadków podejrzanych o chorobę lub stany podobne;

W przypadku wykonywania sesji rodzinnej można jako uczestnika wskazać obok dziecka (świadczeniobiorcy) – także rodziców. Sam już się gubię…
Wynika to jakby z treści poniższego fragmentu zarządzenia 7/2020/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 16 stycznia 2020 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień (§ 18. pkt 1. ust.18 )

I jeszcze prowadzenie dokumentacji…

Dokumentację sesji obowiązują jeszcze dodatkowe zasady (§ 18. 5.): jeżeli rodzina to dwoje dzieci, a każde z nich jest objęte opieką czyli jest świadczeniobiorcą, oraz dwoje rodziców jako uczestnicy inni niż świadczeniobiorcy, to w dokumentacji każdego dziecka należy umieścić informację o udziale rodziców w tejże sesji. Rodzicom nie zakłada się odrębnej dokumentacji.

5. Dowodem udzielenia świadczenia w ramach sesji psychoterapii rodzinnej oraz sesji wsparcia psychospołecznego uczestnikowi innemu niż świadczeniobiorca, jest odnotowanie w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej świadczeniobiorcy danych tych osób wraz ze wskazaniem stopnia pokrewieństwa lub informacji o stanowieniu oparcia społecznego. W przypadku sesji psychoterapii rodzinnej świadczeniobiorcą może być więcej niż jeden członek rodziny. W przypadku, o którym mowa w zdaniu drugim, w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej każdego świadczeniobiorcy odnotowuje się udział pozostałych uczestników.

Czyli wracamy do początku: dorosły jest uczestnikiem innym niż świadczeniobiorca (§ 18. 5.), podlega podobno sprawozdawaniu i rozliczaniu uczestnika sesji jako innego niż świadczeniobiorca (§ 18. 1 ust. 18), ale nie można go wykazać w sprawozdawczości.

Ten wpis został opublikowany w kategorii psychiatria i oznaczony tagami . Dodaj zakładkę do bezpośredniego odnośnika.

Jedna odpowiedź na „ośrodki środowiskowej opieki psychologicznej i psychoterapeutycznej – I poziom referencyjny (3)

  1. Pingback: Biurko przeciwpancerne

Co o tym myślisz?

Wprowadź swoje dane lub kliknij jedną z tych ikon, aby się zalogować:

Logo WordPress.com

Komentujesz korzystając z konta WordPress.com. Wyloguj /  Zmień )

Zdjęcie na Google

Komentujesz korzystając z konta Google. Wyloguj /  Zmień )

Zdjęcie z Twittera

Komentujesz korzystając z konta Twitter. Wyloguj /  Zmień )

Zdjęcie na Facebooku

Komentujesz korzystając z konta Facebook. Wyloguj /  Zmień )

Połączenie z %s