skierowanie na diagnostykę (1)

Z jakiego zarządzenia wynika, który specjalista może kierować na badania tomografii komputerowej?
Ostatnio musiałem rozstrzygnąć dylemat skierowania. Nie obyło się bez telefonu do OW NFZ. Czy skierowanie wystawione na IP (kod resortowy 4900) przez lekarza, którego w NIL sprawdziłem, że jest bez specjalizacji – na tomografię – jest akceptowalne do rozliczenia ASDK czy nie? Zakładałem, że nie.
A wykładnia NFZ brzmi: TAK. Jest o tym w tym zarządzeniu? No jest…

Jak podaje zarządzenie 182/2019/DSOZ z dnia 31 grudnia 2019 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna:

ASDK —ambulatoryjne świadczenia diagnostyczne kosztochłonne, obejmujące wykonanie badań wraz z wydaniem wyników tych badań, określone w załączniku nr 1 część b do zarządzenia, wykonywane u świadczeniobiorców, którym świadczenia udzielane są w trybie ambulatoryjnym, realizowane w odpowiednich pracowniach, laboratoriach, zakładach diagnostycznych, poradniach, będące przedmiotem odrębnego kontraktowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia;

§ 2. 1. Użyte w zarządzeniu określenia oznaczają

Nie jest tego wiele, bo zakresy ambulatoryjnych świadczeń diagnostycznych kosztochłonnych to:

  • badania medycyny nuklearnej
  • badania tomografii komputerowej (TK)
  • badania rezonansu magnetycznego (RM)
  • badania endoskopowe przewodu pokarmowego – gastroskopia
  • badania endoskopowe przewodu pokarmowego – kolonoskopia
  • badania echokardiograficzne płodu

Przede wszystkim lekarze specjaliści

Jak podaje § 16. ust. 1.

ASDK rozliczane są, jeżeli badanie wykonane było na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, który:

1) realizuje finansowane przez Fundusz świadczenia opieki zdrowotnej w rodzaju:
– ambulatoryjna opieka specjalistyczna (AOS) lub
– rehabilitacja lecznicza, lub
– opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień,
– a w przypadku badań endoskopowych przewodu pokarmowego, także na podstawie skierowania lekarza który realizuje finansowane przez Fundusz świadczenia podstawowej opieki zdrowotnej
lub
2) realizuje ambulatoryjne porady specjalistyczne, w ramach umów systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej (PSZ), w zakres których zostały włączone od dnia rozpoczęcia obowiązywania tych umów świadczenia w rodzaju AOS,
lub
3) wydał skierowanie na podstawie przepisów § 12 ust. 10 pkt 1 ogólnych warunków umów.

Jak widać, nie da się wszystkiego napisać w jednym miejscu. Podsumujmy na razie to, co jest:
skierowanie, na podstawie którego NFZ może refundować świadczenie ASDK (czytaj: pacjent po zgłoszeniu się na badanie nie dowie się, że musi za nie płacić) może wystawić lekarz specjalista z poradni specjalistycznej, w tym również lekarz psychiatra i lekarz specjalista rehabilitacji.

Z pierwszego zdania wynika, że nie może to być gabinet prywatny bez umowy z NFZ, a wynika nawet więcej: lekarz specjalista, który ma gabinet prywatny, ale udziela porad także na podstawie umowy NFZ, nie powinien wystawić skierowania na diagnostykę podczas porady komercyjnej (płatnej przez pacjenta).

Ostatni wniosek muszę zweryfikować, bo przyszło mi to do głowy w trakcie pisania. Jeśli możecie to sprawdzić za mnie, będę wdzięczny.

Lekarz POZ natomiast nie może kierować na żadne z powyższych rodzajów badań oprócz endoskopii (gastro- lub kolonoskopii).

Jeśli chodzi o realizację takich skierowań, rejestracja diagnostyki notorycznie ma kłopot z niekompletnością danych – na skierowaniu powinien być aktualny numer umowy z NFZ, bo ASDK rozliczane są, jeżeli badanie wykonane było na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, co znaczy dokładnie tyle, że musi on mieć w momencie wystawiania skierowania ważną umowę z NFZ na udzielanie świadczeń. W dniu badania stan jego umowy nie ma znaczenia – ważna jest data wytworzenia.

Rejestratorzy wydzwaniają więc albo do wystawiającego, albo do własnego działu rozliczeń z prośbą o podanie numeru umowy. mogą też skorzystać z internetu – każdy świadczeniodawca czyli podmiot leczniczy lub praktyka zawodowa z umową NFZ jest wykazany na stronie Informatora o umowach NFZ.

Te zakresy badań są rozliczane ambulatoryjnie samodzielnie przez pracownie diagnostyczne, wykazanie faktu wykonania takiego badania podczas wizyty w poradni, gdzie lekarz interpretuje wynik, nie wnosi dodatkowej wartości do refundacji tej wizyty. Dzięki temu poradnie nie tracą, jeśli pacjent nie zgłosi się po badaniu na wizytę kontrolną. Dla pacjenta ma to takie konsekwencje, że może zgłosić się ze skierowaniem na badanie, gdziekolwiek zechce. Oczywiście tylko raz. Tylko raz może je wykonać, bo jeśli się rozmyśli lub znajdzie lepszy termin, zabiera skierowanie z jednego miejsca i zanosi w drugie.

Czy to już wszyscy?

Nie. Zarządzenie odsyła nas do kolejnego źródła: ważne jest również skierowanie na podstawie przepisów § 12 ust. 10 pkt 1 ogólnych warunków umów. Czyli jakie?

Aktualny akt normatywny w tej sprawie to Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 29 stycznia 2020 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. 2020 poz. 320)

Zajrzyjmy więc:

§ 12. 1. Lekarz ubezpieczenia zdrowotnego, kierując świadczeniobiorcę do dalszego leczenia, dołącza do skierowania
(…)
10. W związku z zakończeniem leczenia szpitalnego oraz w przypadku udzielenia świadczenia w szpitalnym oddziale ratunkowym lub izbie przyjęć, świadczeniodawca wydaje świadczeniobiorcy, stosownie do jego stanu zdrowia, niezależnie od karty informacyjnej, następujące dokumenty:
1) skierowania na świadczenia zalecone w karcie informacyjnej;
2) recepty na leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyroby medyczne;
3) zlecenia na wyroby medyczne oraz ich naprawę, zalecone w karcie informacyjnej;
4) zlecenia na transport sanitarny lub transport zgodnie z przepisami ustawy.

Jak widać pacjent wychodząc nie tylko z oddziału szpitalnego, ale i z pobytu w IP/SOR jest zaopatrzony we wszystko, co potrzeba. Nie powinien iść z kartą informacyjną do swojego lekarza rodzinnego, bo w karcie ma zaleconą kontrolę w poradni chirurgicznej, ale skierowania nie dostał. Klasyka gatunku, to pacjent, który po wyjściu ze szpitala nie wie, kto i kiedy ma mu zdjąć gips, szwy lub zmienić opatrunek.

Pacjent ma mieć wszystko: informację dla lekarza POZ, recepty, skierowania do właściwych poradni, zlecenie na wyroby medyczne (kule, gorset, okulary, itp.), itp. – chyba, że np. zlecenie na wyroby medyczne musi poczekać na jakieś rozstrzygnięcie etapu leczenia szpitalnego, ale to są względy medyczne nadrzędne.

2. Przy rozliczeniu ASDK nie dopuszcza się możliwości łącznego rozliczania w ramach danego zakresu, określonego w kolumnie 3 załącznika nr 1 część b do zarządzenia, świadczeń oznaczonych różnym kodem, jak również wielokrotności świadczeń oznaczonych tym samym kodem, wykonywanych w jednym dniu u tego samego świadczeniobiorcy.

3. Świadczenia ASDK nie mogą być udzielane w celach orzeczniczych, wyłączonych z finansowania ze środków publicznych przez Fundusz, na podstawie art. 16 ust. 1- 4 ustawy o świadczeniach.

To już szczegóły rozliczeniowe. Wykonania z takiego skierowania nie można wykazać kilka razy. Tu kilka typowych sytuacji, które mogą się przytrafić:

Skierowanie na tomografię bez kontrastu. Diagnosta stwierdza jednak, że bez kontrastu badanie nie jest rozstrzygające. Jeśli pacjent ma aktualny wynik oznaczenia poziomu kreatyniny, a czasem też wyniki badania TSH – może mu podać kontrast i wykonać powtórne badanie – w efekcie jest to jedno badanie dwufazowe. Jeśli pacjent nie jest na czczo, nie ma badań, może dostać termin za kilka dni, jego problem, gdzie badania załatwi, lekarz diagnosta raczej go nie skieruje. Pierwsze badanie pozostaje bez rozliczenia, ale to w drugim terminie nadal można wskazać jako dwufazowe.

Skierowanie na badanie kilku okolic ciała również skutkuje wykonaniem kilku badań i rozliczeniem badania wielomiejscowego. Wystawienie kilku skierowań, każde na inną okolicę jest błędem – ten sam lekarz i data sprawia, że NFZ potraktuje to jak jedno skierowanie.

Wróćmy na Izbę Przyjęć

Pojawia się tu pewien paradoks. Po pobycie na oddziale pacjent może wyjść ze skierowaniem na kontrolne TK czy RM, logiczne, że do pary powinien mieć też skierowanie do lekarza specjalisty, do którego się umówi na interpretację tegoż badania, chociaż czasem pacjenci wracają z wynikiem na oddział do konsultacji. Ale Izba Przyjęć? Skierowanie, które miałem w ręku było podpisane przez lekarza. Czy jest ważne? Czy może nie być ważne? Wiedząc to wszystko, co powyżej, założyłem, że jest to lekarz specjalista, dokument jednak na to nie wskazywał.

Tu pomoże Centralny Rejestr Lekarzy RP. Oprócz wskazania, że jest to

Lekarz wykonujący zawód (bez ograniczeń)

powinny być też podane uzyskane przez niego specjalizacje. Uzyskane – a więc system się nie sprawdzi, jeżeli nie zobaczymy żadnej specjalizacji w wyniku, ponieważ lekarz może być dopiero w trakcie jej uzyskiwania, a po pewnym czasie od rozpoczęcia specjalizacji nabywa już pewne dodatkowe prawa.

W NFZ dowiedziałem się jednak, że nie ma to znaczenia – lekarz bez specjalizacji może wydać skierowanie na Izbie Przyjęć i jest ono ważne. Fakt zatrudnienia go tam powoduje, że spełnia on warunki do wystawiania takich skierowań. Tymczasem z gabinetu POZ ten sam lekarz nie może tego zrobić.

Ten wpis został opublikowany w kategorii diagnostyka i oznaczony tagami , , , , . Dodaj zakładkę do bezpośredniego odnośnika.

3 odpowiedzi na „skierowanie na diagnostykę (1)

  1. szymon pisze:

    „lekarz specjalista, który ma gabinet prywatny, ale udziela porad także na podstawie umowy NFZ, nie powinien wystawić skierowania na diagnostykę podczas porady komercyjnej”

    Moim zdaniem to nie wynika ze wskazanego zdania ani obowiązujących przepisów. Aczkolwiek NFZ faktycznie interpretuje przepisy tak jak powyżej. Jak o to pytałem to różnie kręcili, ostatecznie chyba stanęło na tym, że skierowania może wystawiać lekarz ubezpieczenia zdrowotnego. A lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego jest się wyłącznie w godzinach, w których przyjmuje się pacjentów na NFZ. Ale przepisu potwierdzającego te stwierdzenie nikt mi nie wskazał.

    Polubienie

    • Maciej pisze:

      Mi w takiej sytuacji pracownik NFZ wskazał, że przecież mam zgłoszony harmonogram pracy personelu. Przestrzeganie tych godzin zatrudnienia jest wiążące z uwagi na podpisany kontrakt. Jakiekolwiek zmiany muszą zostać naniesione na Portalu i zaakceptowane przez pracownika Funduszu. Nie można tych godzin np skrócić na tyle że zmieni się in minus ilość godzin pracy poradni bo będzie to niezgodne z przesłaną ofertą (zaniżenie jakości). A więc de facto lekarz nie może w tych godzinach przyjmować pacjentów prywatnych bo każde przyjęcie pacjenta prywatnego to „nie przyjęcie” pacjenta na NFZ a więc skrócenie dostępności poradni co wg OWU nie może mieć miejsca.
      (jeśli dobrze pamiętam OWU par. 6)

      Polubienie

      • darjusz pisze:

        Chodzi mi raczej o sytuacje, gdy jest to gabinet prywatny, ma zgłoszone godziny pracy dla umowy NFZ i po tych godzinach, gdy przyjmuje pacjenta komercyjnie, daje mu skierowanie na diagnostykę refundowaną przez NFZ. Czy jest to właściwe, nie wiem, dla pacjenta w pewnym sensie korzystne, bo mógłby mu dać skierowanie na TK również w trybie komercyjnym. Co pracownia z umową NFZ zrobiłaby z takim skierowaniem? Czy mogłaby je realizować w godzinach pracy na NFZ?

        Polubienie

Co o tym myślisz?

Wprowadź swoje dane lub kliknij jedną z tych ikon, aby się zalogować:

Logo WordPress.com

Komentujesz korzystając z konta WordPress.com. Wyloguj /  Zmień )

Zdjęcie na Google

Komentujesz korzystając z konta Google. Wyloguj /  Zmień )

Zdjęcie z Twittera

Komentujesz korzystając z konta Twitter. Wyloguj /  Zmień )

Zdjęcie na Facebooku

Komentujesz korzystając z konta Facebook. Wyloguj /  Zmień )

Połączenie z %s