skierowanie na diagnostykę (2)

A jak to jest że skierowaniami na pozostałą diagnostykę obrazową – USG, USKG, RTG, EEG i podobne?

Te świadczenia nie rozlicza się samodzielnie, ale jako element wizyty specjalistycznej. Ma to swoje powiązania z wystawianiem i realizacją skierowań na taką diagnostykę ambulatoryjną.

Podczas składania oferty do konkursu na realizację świadczeń, ogłaszanego przez NFZ, często trzeba potwierdzić posiadanie dostępu do aparatu USG w miejscu lub w lokalizacji. Nie jest to gwarancją, że tym aparatem można wykonać wszystkie badania, które NFZ miał na myśli, ale zasady kontraktowania są właśnie takie. Czasem deklaruje dostępność u kogoś innego na zasadzie umowy. Skierowania wystawiane w poradniach specjalistycznych muszą być realizowane na tych deklarowanych urządzeniach albo w pracowni, z którą świadczeniodawca ma podpisaną umowę. Wtedy dostępność może być nieco uciążliwa dla pacjenta, jeśli najbliższa pracownia diagnostyczna jest np. w sąsiedniej miejscowości.

Pacjent nie może więc pójść gdziekolwiek, ale tam, gdzie wskaże mu wystawiający skierowanie.

Źle to ująłem. Pacjent może pójść z tym skierowaniem gdziekolwiek zechce, ale jeśli to nie będzie jedno z tych wskazanych miejsc, zapłaci z własnej kieszeni.

Różnica wynika że sposobu refundacji. Gdy badania TK czy endoskopowe pracownia diagnostyczna sprawozdaje i rozlicza na własne konto, badania obrazowe inne niż z zakresu ASDK, za pomocą kodów ICD-9, kierują do wyższej refundacji porady wg charakterystyki JGP dla AOS.

Lekarz nie może sprawozdać badania zleconego przez inną poradnię, a tym bardziej inną przychodnię, dlatego ważne jest, aby pacjent wrócił na interpretację wyniku z powrotem. Warto zadbać, aby termin wizyty nie był zbyt odległy, jeśli badanie obrazowe można uzyskać szybko. Zazwyczaj pacjent z wynikiem idzie gdzie indziej, a koszty nie zostaną wtedy zwrócone.

Na badanie USG wymagane jest skierowanie, tylko wtedy, gdy pacjent chce je wykonać w ramach NFZ. Inaczej jest z RTG. W przypadku badań prywatnych skierowanie na USG nie jest wymagane. Często ma to związek z profilaktyką lub kontrolowaniem stanu zdrowia w trakcie leczenia lub niedługo po nim, jeśli pacjent chce kontrolować stan zdrowia częściej, niż sugeruje specjalista. Dzięki temu, że USG można wykonać odpłatnie bez skierowania, pacjentom jest łatwiej z niego skorzystać. Dostępność wynika z braku inwazyjności, przeciwnie niż w przypadku RTG, gdzie pacjent jest narażony na dawkę promieniowania. Pracownia RTG odmówi wykonania badania również komercyjnego bez skierowania.

Skierowanie traci ważność w momencie wykonania badania. Dopóki skierowanie nie zostanie zrealizowane, to zachowuje ważność.

Badanie USG może zlecić lekarz POZ albo specjalista, ale lekarz POZ ma listę króciutką: USG tarczycy i przytarczyc; USG ślinianek; USG nerek, moczowodów, pęcherza moczowego; USG brzucha i przestrzeni zaotrzewnowej, w tym wstępnej oceny gruczołu krokowego oraz obwodowych węzłów chłonnych. Na pozostałe badania USG skierowanie może wystawić tylko specjalista.

OBWIESZCZENIE ministra zdrowia z dnia 21 marca 2019 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz.U. 2019 poz. 736) precyzuje, na jakie badania może skierować lekarz POZ:

7. Badanie elektrokardiograficzne (EKG) w spoczynku

8. Diagnostyka ultrasonograficzna:
1) 88.713 USG tarczycy i przytarczyc;
2) 88.717 USG ślinianek;
3) 88.752 USG nerek, moczowodów, pęcherza moczowego;
4) brzucha i przestrzeni zaotrzewnowej, w tym wstępnej oceny gruczołu krokowego (88.761 USG brzucha i przestrzeni zaotrzewnowej);
5) obwodowych węzłów chłonnych (88.790 USG węzłów chłonnych).

9. (uchylony).

10. Spirometria.

11. Zdjęcia radiologiczne:
1) zdjęcie klatki piersiowej w projekcji AP i bocznej;
2) zdjęcia kostne – w przypadku kręgosłupa; kończyn i miednicy w projekcji AP i bocznej;
3) zdjęcie czaszki;
4) zdjęcie zatok;
5) zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej.

12. Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej może wystawiać skierowanie na badania endoskopowe:
1) gastroskopia;
2) kolonoskopia

Pomiędzy badaniami laboratoryjnymi a obrazowymi jest jednak ta różnica, że laborant podaje wynik, ewentualnie ze wskazaniem, czy nie wykracza poza normę, a badania diagnostyczne wracają z opisem diagnosty. Lekarz POZ nie dostaje do wglądu filmu pod tytułem Co głowica USG widziała, tylko opis – wynik obserwacji i interpretację diagnosty. Sekcja, w której są wyliczone te elementy diagnostyczne nazywa się:

Część IV. Świadczenia medycznej diagnostyki laboratoryjnej lub diagnostyki obrazowej i nieobrazowej związane z realizacją świadczeń lekarza podstawowej opieki zdrowotnej

Tu następuje dygresja dłuższa niż sam temat

Ciekaw byłem, co Minister Zdrowia uchylił i okazuje się, że przed rozporządzeniem z dnia 29 grudnia 2014 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U, 2014 poz. 1914) lista brzmiała tak:

7. Badanie elektrokardiograficzne (EKG) w spoczynku

8. Diagnostyka ultrasonograficzna:
1) głowy/szyi (88.713 USG tarczycy i przytarczyc, 88.715 USG węzłów chłonnych i szyi, 88.717 USG ślinianek, 88.719 USG krtani);
2) klatki piersiowej (88.732 USG piersi, 88.733 USG płuc, 88.735 USG śródpiersia, 88.734 USG jamy opłucnej, 88.738 USG klatki piersiowej, 88.739 USG klatki piersiowej – inne);
3) przewodu pokarmowego (88.743 USG przełyku, 88.749 USG przewodu pokarmowego – inne);
4) układu moczowego (88.752 USG nerek, moczowodów, pęcherza moczowego);
5) brzucha i przestrzeni zaotrzewnowej (88.761 USG brzucha i przestrzeni zaotrzewnowej, 88.763 USG gruczołu krokowego);
6) inna diagnostyka ultrasonograficzna (88.790 USG węzłów chłonnych, 88.799 USG moszny, w tym jąder i najądrzy).

9. Echokardiografia.

10. Spirometria.

11. Zdjęcia radiologiczne:
1) zdjęcie klatki piersiowej w projekcji AP i bocznej;
2) zdjęcia kostne – w przypadku kręgosłupa; kończyn i miednicy w projekcji AP i bocznej;
3) zdjęcie czaszki;
4) zdjęcie zatok;
5) zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej.

12. Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej może wystawiać skierowanie na badania endoskopowe:
1) gastroskopia;
2) kolonoskopia.

Duża różnica, prawda? Lista ogłoszona 20 października 2014 r (poz. 1440 – § 2. 1. Przepisy rozporządzenia stosuje się do świadczeń gwarantowanych udzielanych od dnia 1 stycznia 2015 r.) została szybko poprawiona rozporządzeniem z dnia 29 grudnia 2014 r (poz. 1914 – § 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2015 r.).
Lekarze POZ nie zdążyli się nacieszyć uprawnieniami.

Nie do końca rozumiem (jak zwykle), dlaczego wycofano się z diagnostyki obrazowej. Przecież, jak wspomniałem wcześniej, lekarz POZ raczej zleca echo serca niżby miał je wykonywać. Czy chodziło o obawy, że zacznie kierować tłumy pacjentów bez rzetelnego uzasadnienia decyzji?

Tymczasem po lekarzach POZ oczekuje się dużego wsparcia na przedpolu specjalistyki, również w zakresie chorób serca. W wywiadzie z 2016 roku prof. Piotr Hoffman, kierownik Kliniki Wad Wrodzonych Serca Instytutu Kardiologii w Aninie mówi tak:

Co może w takim razie zrobić i co powinien zrobić lekarz rodzinny samodzielnie?

Optymalnie byłoby, gdyby lekarz rodzinny miał dostęp do podstawowej diagnostyki kardiologicznej, czyli skierował na próbę wysiłkową EKG, monitorowanie rytmu metodą Holtera, 24-godzinne monitorowanie ciśnienia tętniczego, RTG klatki piersiowej, echokardiografię. To już daje bardzo duży wgląd w chorobę pacjenta, który następnie byłby referowany do kardiologa. Muszę jednak powiedzieć, że to zadanie dla lekarzy rodzinnych jest ciężkie. Lekarze POZ mają pod opieką bardzo różnych chorych. Pacjent kardiologiczny jest jednym z takich chorych. Wydaje mi się więc, że dobra byłaby komunikacja między lekarzem opieki podstawowej a kardiologiem i na tej podstawie podejmowanie decyzji, czy kierować do kardiologa, czy nie. Nie zostawiałabym tej decyzji lekarzom rodzinnym i nie dlatego, że ich nie doceniam. Obecnie taka komunikacja jest bardzo ograniczona. Wydaje się, ze pomocne mogłyby być szkolenia w ośrodkach specjalistycznych, obycia się z trudniejszymi przypadkami i decyzjami. Ta komunikacja powinna mieć także miejsce już po zakończeniu leczenia specjalistycznego. Pacjent ma w epikryzie wypisane zalecenia, których lekarz powinien przestrzegać. Rola lekarza rodzinnego jest niezwykle ważna, bo schorzeń kardiologicznych jest bardzo wiele. Lekarz rodzinny powinien monitorować terapię, zwracać uwagę na odchylenia i w razie ich wystąpienia zwrócić się ponownie do specjalisty. Tu nie chodzi tylko o wypisywanie recept, ale o korzystanie z wzajemnego doświadczenia.

Jaką dałby Pan wskazówkę lekarzom rodzinnym, aby możliwie jak najszybciej mogli wykryć wadę serca i skierować pacjenta do specjalisty?

Ten element rzeczywiście nie funkcjonuje dobrze, a to co jest konieczne do prawidłowej oceny chorego z wadą serca to badanie podmiotowe i przedmiotowe, wnikliwa rozmowa, badanie, które wykracza poza pewien standard, a na pewno poza te 10 minut, które lekarze rodzinni mogą przeznaczyć swoim pacjentom. (…)

Czyli już wiemy, o co chodzi. Oni są zbyt zapracowani.

Na koniec jeszcze jeden artykuł z czasu zmiany rozporządzenia. Pan Artur Paszkowski obawiał się, że lekarze POZ sami zaczną robić echo serca pacjentom:

Pytanie

Jakie kwalifikacje zawodowe (które należy przedstawić do NFZ) powinien posiadać lekarz wykonujący badanie USG oraz echo serca w POZ od dnia 1 stycznia 2015 roku?

Odpowiedź

Zgodnie z ogólnymi regułami wykonywania badań ultrasonograficznych świadczenia te winny być realizowane przez lekarza specjalistę, który ukończył specjalizację obejmującą swoim programem nabycie umiejętności wykonywania badań ultrasonograficznych w określonym zakresie lub też przez lekarza posiadającego udokumentowane potwierdzenie umiejętności wykonywania określonych badań ultrasonograficznych.

reszta artykułu w Prawo.pl

.

Reklama