im lepiej, tym gorzej

Pakiet specjalistyczny tarczycowy – wprowadzony zarządzeniem 182/2019/DSOZ miał wyróżnić rozliczenia w tym obszarze. W uzasadnieniu czytamy:

Obejmuje on ryczałtowe finansowanie pakietu badań, który zakończony powinien być postawieniem diagnozy, ustaleniem terapii oraz określeniem możliwości przejęcia opieki przez lekarza POZ.
Celem ww. zmiany jest ograniczenie nieuzasadnionego dzielenia porad diagnostycznych, zachęta do skrócenia kolejki i przesuwanie zdiagnozowanych pacjentów do objęcia opieką w POZ;

Dzielenie czy mnożenie?

NFZ miał na myśli jakiś permanentny błąd (a my czytamy: metodę poszukiwania lepszej refundacji) organizacji rozliczania wizyt w poradni endokrynologicznej. Nieuzasadnione dzielenie porad prawdopodobnie wynikało z chytrości NFZ: aby zdiagnozować problem tarczycowy należało wykonać tyle badań wykluczających się w charakterystyce JGP, że sensownie było wykazywać je w kilku wizytach, niż liczyć straty.

Skoro jednak nie możemy dzielić – musimy mnożyć, a więc w pewnym sensie tracić pieniądze publiczne.

Na razie jeden – tarczycowy

diagnostyczny pakiet specjalistyczny został zdefiniowany w zarządzeniu jako:

8) diagnostyczny pakiet specjalistyczny — zestaw finansowanych ryczałtowo badań diagnostycznych, w szczególności spośród wskazanych w załączniku nr 5e do zarządzenia, które powinny być wykonane u pacjenta pierwszorazowego diagnozowanego w kierunku rozpoznania ICD10 wskazanego w tym załączniku. Uwzględnia kompleksową ocenę stanu zdrowia (wywiad lekarski, badanie fizykalne, pozyskiwanie w drodze skierowania niezbędnych wyników badań dodatkowych, ocenę dostępnych i zleconych wyników badań dodatkowych), obejmując łącznie:
a) podjęcie decyzji diagnostycznej poprzez określenie jednostki chorobowej według klasyfikacji ICD-10 oraz podjęcie decyzji terapeutycznej, w tym określenie dalszego schematu opieki nad świadczeniobiorcą, oraz wskazanie dalszego trybu opieki spośród wymienionych niżej:
• dalsze leczenie przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ),
• pozostawienie w opiece poradni specjalistycznej,
• skierowanie do lekarza ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w innej dziedzinie medycyny,
• skierowanie do szpitala,
• zakończenie leczenia specjalistycznego,
b) przekazanie Informacji dla lekarza kierującego/POZ, zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 6 do zarządzenia,
c) w uzasadnionych medycznie przypadkach wydanie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego zgodnie z art. 32a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwanej dalej „ustawą o świadczeniach”;

Załącznik nr 5e czyli Katalog diagnostycznych pakietów specjalistycznych; – zawiera listę procedur i rozpoznań właściwych dla rozliczenia PS1, przy czym wymagane wskazanie co najmniej dwukrotnie procedury 89.02 – Porada lekarska, inne, co najmniej pięciu procedur z listy procedur PS1 oraz rozpoznania zasadniczego z listy rozpoznań PS1

§ 12. 1. Świadczenia specjalistyczne pierwszorazowe mogą być rozliczane w przypadku udzielania świadczeń pacjentom pierwszorazowym rozliczanym z wykorzystaniem świadczeń o kodzie rozpoczynającym się oznaczeniem W4 lub W5, zgodnie z załącznikiem nr 5a do zarządzenia, jeżeli w danym rozpoznaniu nie zostały utworzone diagnostyczne pakiety specjalistyczne.
2. Diagnostyczne pakiety specjalistyczne mogą być rozliczane w przypadku udzielania świadczeń pacjentom pierwszorazowym z rozpoznaniami wskazanymi w załączniku nr 5e do zarządzenia, po postawieniu ostatecznego rozpoznania, ustaleniu terapii i wskazaniu trybu dalszej opieki, w oparciu o skalę ciężkości choroby, opisaną w załączniku nr 5f do zarządzenia.

Wspomniany załącznik 5f zawiera podział pacjentów na wymagających i niewymagających farmakoterapii i wskazuje Sugerowaną opiekę w POZ opierającą się o ten właśnie podział.

Najważniejsze jest sformułowanie: jeżeli w danym rozpoznaniu nie zostały utworzone diagnostyczne pakiety specjalistyczne. Brzmi może nieco zawile, ale znaczy dokładnie tyle, że świadczenie pierwszorazowe W4x lub W5x można wykazać tylko dla rozpoznań, które nie są wykazane jako warunek do jakiegokolwiek pakietu specjalistycznego – na razie jednego.

Konsekwencje

Lekarz przyjmuje pacjenta i stawia rozpoznanie, które jest uwzględnione w załączniku 5e. Pacjent zjawia się po raz pierwszy lub 2 lata po poprzedniej wizycie – przed wprowadzeniem pakietu kwalifikował się do wizyty pierwszorazowej, teraz już nie. Zamiast WP1 otrzymuje WP3 i zlecenia badań.

Pacjent zjawia się z wynikami badań na następnej wizycie i jeśli spełnia warunki PS1, można rozliczyć pakiet. Pomijając scyntygrafię, lekarz ma do wyboru 9 badań laboratoryjnych + USG.

Jeśli nie spełnia warunków dotyczących procedur – ewentualnie można zlecić lub wykonać brakujące elementy diagnostyki. Wtedy tej wizyty pośredniej wcale nie sprawozdajemy do NFZ. Trzecia z kolei będzie więc jako PS1.

Mnożyć?

Jeżeli pacjent został skierowany przez lekarza POZ lub innego z podejrzeniem problemów z tarczycą, to podejrzenia te mogą mieć podstawę w wynikach badań zleconych przez tamtego lekarza. Wykonane przed wizytą w poradni endokrynologicznej badania mogą być tymi, których zabraknie do rozliczenia PS1. NFZ wiele lat narzekał w chórze ze specjalistami i pacjentami, że POZ lekce sobie waży diagnostykę i wysyła pacjenta do AOS bez wstępnych badań.

No, to macie wstępne badania!

Teraz trzeba je zlecić jeszcze raz w AOS, bo zabraknie do warunku PS1. Tylko po co, skoro nie ma potrzeby zlecać czegokolwiek więcej, jeśli diagnoza pewnie opiera się na tym, co jest. Po co?

OK, czyli PS1 nie będzie z powodu nadgorliwości POZ i pierwszorazowej też być nie może. Tylko czy pierwszorazowe rozliczenia są cokolwiek warte?

Ten wpis został opublikowany w kategorii AOS, zarządzenia NFZ i inne akty i oznaczony tagami , , . Dodaj zakładkę do bezpośredniego odnośnika.

Co o tym myślisz?

Wprowadź swoje dane lub kliknij jedną z tych ikon, aby się zalogować:

Logo WordPress.com

Komentujesz korzystając z konta WordPress.com. Wyloguj /  Zmień )

Zdjęcie na Google

Komentujesz korzystając z konta Google. Wyloguj /  Zmień )

Zdjęcie z Twittera

Komentujesz korzystając z konta Twitter. Wyloguj /  Zmień )

Zdjęcie na Facebooku

Komentujesz korzystając z konta Facebook. Wyloguj /  Zmień )

Połączenie z %s