o NFZ myślałem różnie – trudny partner, uciążliwy, irytujący, nieprzewidywalny, komplikujący sprawy proste. Tak, same negatywne epitety. Partner w umowie? Żart. Różnie myślałem, ale zawsze starałem się nie przekraczać pewnych granic. Do dzisiaj. Złodziej? Dzisiaj będzie o tym, jak nie ukraść, ale zabrać.

Od 2020 roku realizujemy umowę o długiej nazwie: Ośrodek środowiskowej opieki psychologicznej i psychoterapeutycznej dla dzieci i młodzieży – I poziom referencyjny.

Jak to się robi?

Samą charakterystykę świadczeń pominę, to sprawy terapii i rozwiązywania problemów dzieci, większych dzieci i dorosłych też.

Zasady finansowania, z pozoru proste, od początku były niedoprecyzowane. Co miesiąc mogliśmy naliczać sobie opłatę ryczałtową. Ryczałt jako świadczenie miał wartość 1, waga punktowa tego świadczenia to 4456,4300 pkt, a punkt miał cenę 10,35 zł. Ponieważ NFZ do każdej umowy generuje Plan Rzeczowo Finansowy, gdzie taki zakres, jak ten jest rozbity na miesiące, zgodnie z powyższym każdy miesiąc realizacji umowy miał przypisaną wartość punktową 4457,0000, bo chociaż dokument może prezentować te dane do czterech miejsc po przecinku, system obsługuje wyłącznie liczby całkowite. Stąd 4457,0000 * 10,35 zł chociaż do zapłaty zawsze 4456,4300 * 10,35 zł.

Akceptujemy tę ułomność systemu polegającą na nieakceptowaniu ułomności liczb. Nikt nie jest doskonały (oprócz pewnej klasy liczb), a NFZ z pewnością.

Zapomniałem dodać, że ryczałt ryczałtem, ale warunkiem koniecznym było wykonanie 412 świadczeń każdego miesiąca z 8-elementowej listy porad, sesji, itp. Wszystko jedno w jakich proporcjach, byle 412. Można więcej? Można, ale ryczałt to ryczałt.

NFZ montuje suwak

Czym jest tzw. suwak?

Po trudnym roku 2020, NFZ postanowił pochylić się z troską nad realizacją tej umowy. Zarządzenie 204/2020/DSOZ wprowadziło pewne zmiany:

4) w § 18 w ust. 1 po pkt 4 dodaje się pkt 4a w brzemieniu:
„4a) jeżeli w ramach ryczałtu miesięcznego udział wizyt, porad domowych lub środowiskowych, jest większy niż 15% świadczeń, o których mowa w pkt 4, do rozliczenia tych świadczeń stosuje się następujące zasady:
a) w przypadku udzielenia co najmniej 20% świadczeń (tj. 82 wizyt, porad domowych lub środowiskowych) do rozliczenia ryczałtem miesięcznym liczba świadczeń ogółem wyniesie 385 świadczeń,
b) w przypadku udzielenia co najmniej 25% świadczeń (tj. 103 wizyt, porad domowych lub środowiskowych) do rozliczenia ryczałtem miesięcznym liczba świadczeń ogółem wyniesie 375 świadczeń,
c) w przypadku udzielenia co najmniej 30% świadczeń (tj. 124 wizyt, porad domowych lub środowiskowych) do rozliczenia ryczałtem miesięcznym liczba świadczeń ogółem wyniesie 364 świadczenia,
d) w przypadku udzielenia co najmniej 35% świadczeń (tj. 144 wizyt, porad domowych lub środowiskowych) do rozliczenia ryczałtem miesięcznym liczba świadczeń ogółem wyniesie 353 świadczenia,
e) w przypadku udzielenia co najmniej 40% świadczeń (tj. 165 wizyt, porad domowych lub środowiskowych) do rozliczenia ryczałtem miesięcznym liczba świadczeń ogółem wyniesie 342 świadczenia,
f) w przypadku udzielenia co najmniej 45% świadczeń (tj. 185 wizyt, porad domowych lub środowiskowych) do rozliczenia ryczałtem miesięcznym liczba świadczeń ogółem wyniesie 332 świadczenia;”,

koniec cytatu

O co tu chodzi? NFZ uznał wizyty środowiskowe: w domu, szkole, świetlicy, lub innym miejscu przebywania dziecka, a w każdym razie poza ośrodkiem, akurat w czasie pandemii, jako priorytetowe. Terapeuta środowiskowy miał więc szansę ulżyć pozostałym pracownikom ośrodka.

Zmniejszenie liczby świadczeń w ramach ryczałtu ma na celu promowanie realizacji świadczeń w środowisku, zgodnie z założeniami reformy.

uzasadnienie do zarządzenia

Strony postanawiają

Minął rok 2021, pominę pewne finansowe sensacje, które byłyby tu niepotrzebną dygresją. Za każdy miesiąc pracy NFZ wypłacił nam 46 124,05 zł. O istnieniu suwaka pamiętaliśmy, ale jakoś nigdy nie zauważyliśmy jego wpływu na umowę. Pamiętaliśmy także, że w tym samym zarządzeniu:

„5) po każdym półroczu kalendarzowym, w którym udzielane były świadczenia, następuje ewaluacja (przeliczenie) ryczałtu miesięcznego, o którym mowa w pkt 4 albo w pkt 4a, według następujących zasad:
a) w przypadku udzielenia mniejszej liczby świadczeń niż wskazana w pkt 4 albo w pkt 4a, ryczałt miesięczny w kolejnym półroczu kalendarzowym ulega proporcjonalnemu zmniejszeniu,
b) w przypadku udzielenia większej liczby świadczeń niż wskazana w pkt 4 albo w pkt 4a, ryczałt miesięczny w kolejnym półroczu kalendarzowym ulega proporcjonalnemu zwiększeniu,
c) w przypadku udzielenia liczby świadczeń wskazanej w pkt 4 albo w pkt 4a, ryczałt miesięczny nie ulega zmianie;
6) w przypadku, gdy w wyniku ewaluacji, o której mowa w pkt 5, ryczałt, o którym mowa w pkt 4 albo w pkt 4a:
a) uległ zmniejszeniu zgodnie z pkt 5 lit. a – zwrot do Funduszu kwoty nadpłaconej następuje w kolejnym półroczu kalendarzowym w odpowiednio równych ratach,
b) uległ zwiększeniu zgodnie z pkt 5 lit. b – rozliczenie zobowiązania Funduszu wobec świadczeniodawcy następuje w kolejnym półroczu kalendarzowym w odpowiednio równych ratach;”,

koniec cytatu

Z powyższego wynika, że umowa na rok 2021 się zakończyła, ale że to jeszcze nie koniec. No i doczekaliśmy się. Otrzymaliśmy aneks, w którym strony postanawiają, że wartości miesięczne ryczałtu będą inne.

Ponieważ aneks następnego dnia został wycofany i w jego miejsce pojawił się inny, postanowiłem sam przeliczyć te ryczałty, żeby sprawdzić, skąd się to wzięło.

Oczywiście, nie miałem pojęcia, jak to się robi, ponieważ wspomniana w zarządzeniu ewaluacja…

systematyczne badanie wartości albo cech konkretnego programu, planu, działania (eksperymentu) bądź obiektu (programu komputerowego, programu nauczania, lekarstwa, rozwiązania technicznego) z punktu widzenia przyjętych kryteriów, w celu jego usprawnienia, rozwoju lub lepszego zrozumienia. Jest to ocena wartości interwencji z zastosowaniem określonych kryteriów tejże oceny, podejmowana w celu określenia efektywności interwencji, oszacowania w odniesieniu do celów, a także analizy wpływu na specyficzne problemy strukturalne

tym razem to Wikipedia

to piękne, precyzyjne narzędzie, które pozwoli NFZ jeszcze bardziej docenić wykonaną przez nas pracę, otóż ta ewaluacja nigdzie nie została sprecyzowana.

Weźmy taki miesiąc, gdy nie wykonaliśmy limitu 412, ale wizyty środowiskowe nas ratują:

limit pierwotny	wykonanie w miesiącu	w tym wizyt środowiskowych	efektywny limit końcowy
412	388	86	385

To jest przypadek a): 385/388 = 100,78% limitu

to daje 100,78% * 4456,4300 * 10,35 zł = 4491,1554 pkt * 10,35 zł = 46 483,46 zł

O ponad 2 zł więcej, niż wyliczył NFZ. Dlaczego? Bo NFZ zaokrąglił wagę punktową do liczby całkowitej czyli 4491,0000 NFZ proponuje 46 481,85 zł

Proponuje – to złe słowo.

Był taki miesiąc, gdy terapeuta środowiskowy wychodził skoro świt, wracał o zmroku, a inni też nie próżnowali. Oto efekt:

limit pierwotny	wykonanie w miesiącu	w tym wizyt środowiskowych	efektywny limit końcowy
412	475	130	364

No! Nieźle, przypadek c) – czyli 364/475 = 130,49% limitu

To daje 130,49% * 4456,4300 * 10,35 zł = 5 815,3963 * 10,35 zł = 60 189,35 zł

Wiemy, że NFZ zaproponuje tylko 5815,0000 ale to wciąż 60 185,25 zł, prawda?

Nieprawda!

Świadczeniodawca powinien przede wszystkim pamiętać, że umowy NFZ to nie jego piaskownica i nie jego zabawki. Jeżeli coś nie zostało wyraźnie napisane, zawsze można to zinterpretować, a interpretacja nie powinna go obchodzić. Stąd o niezwykłych własnościach suwaka dowiedziałem się dopiero teraz i tylko dlatego, że zażądałem wyjaśnień sposobu liczenia ewaluacji.

Nie wyczytacie tego w zarządzeniu, tym ani innym, NFZ po prostu stwierdził, że suwak ma działać tylko wtedy, gdy nie uda się osiągnąć podstawowego limitu 412 punktów! W opisywanym przypadku nie ma zastosowania. Tabelka naprawdę wygląda tak:

limit pierwotny	wykonanie w miesiącu	w tym wizyt środowiskowych	efektywny limit końcowy
412	475	130	412

Nadwykonanie to jednak 412/475 = 115,29% – i jeśli policzycie to do końca w ten sam sposób to dostaniecie 5138,0000 punktów czyli 53 178,30 zł
7 006,95 zł mniej!

Z tego wynika, że 475 – 412 = 58 świadczeń gratis czyli kilka dni darmowej roboty całego zespołu.

Ha! Gdybyśmy o tym wiedzieli!

Gdybyśmy o tym wiedzieli w trakcie trwania umowy, prawdopodobnie poprzestalibyśmy na 412 świadczeniach, a 413 i kolejne może nie miałyby potwierdzonego eWUŚ albo jakieś inne błędy walidacji, byleby nie trafic do NFZ i by wizyty środowiskowe pozwoliły na lepsze rozliczenie. Popatrzcie na warunki graniczne:

limit pierwotny	wykonanie w miesiącu	w tym wizyt środowiskowych	efektywny limit końcowy
412	411	82	385
412	413	82	412

W pierwszym przypadku zarobimy 49 234,95 zł, w drugim, dodatkowe dwa świadczenia więcej rujnują nas o 3 tysiące złotych, bo dostaniemy tylko 46 233,45 zł

Dzięki przezorności NFZ, zostaliśmy uchronieni od chciwości, pazerności, kombinowania i fałszowania sprawozdawczości dla marnych kilku złotych.

Czasem w górę, czasem w dół

Zastanawiałem się też nad zaokrąglaniem wartości wagi punktowej. To trochę śmieszne. Wyliczamy te nasze punkty do czterech miejsc po przecinku, bo z taką dokładnością NFZ operuje na punktach świadczeń od zawsze. Aż tu nagle każe nam rozliczać z liczb całkowitych zaokrąglonych w sposób matematyczny – w górę lub dół, zależnie od wartości po przecinku. Tu stracimy, tu zyskamy. Nagle złotówka w tę czy w tę przestała mieć znaczenie. W innych umowach zaokrąglenie było zawsze w górę, aby zmieścić wszystkie świadczenia zakończone ułamkiem wartości do wskazanego limitu. A tu nie. Dlaczego?

W rozmowie z pracownikiem NFZ usłyszałem, że to w efekcie i tak nie ma większego znaczenia, bo te zaokrąglenia w sumie się zbilansują. Wszystko, co w osobnych miesiącach będzie odcięte lub dodane i tak wyjdzie na zero. Prawie. Jak to wyszło u mnie? Po zaokrągleniu 7,45 zł zostało w NFZ – nie ma o co lamentować. Strata na suwaku to jednak 11 664,45 zł

Poprosiłem, by w naszym aneksie zaokrąglono wartości w górę, a ja wystawię naliczenie zgodne z wartościami po przecinku. Nie obchodziło mnie nawet, czy na tym zyskamy czy stracimy. Zasady to zasady. W bardzo dyplomatycznych słowach usłyszałem jednak, że jeśli NFZ oszukuje, to wszystkich tak samo.

W związku z brakiem systemowych możliwości precyzyjnego (z dokładnością po przecinku) ustawienia limitów rozliczających poszczególne miesiące sprawozdawczo-rozliczeniowe, przyjęto jednolitą dla wszystkich zasadę.
Zgodnie z nią zaokrąglono liczbę punktów przedstawiającą miesięczny poziom realizacji ryczałtu, ustalony na podstawie liczby zrealizowanych świadczeń.

Cóż, z algorytmem się nie dyskutuje, prawda?