rozliczanie badań histopatologicznych w AOS

W zasadach rejestrowania i rozliczania danych wizyt z zakresu AOS obowiązuje od dawna zasada, że badania laboratoryjne i diagnostyczne wykazuje się w wizycie pacjenta po ich wykonaniu, gdy istnieją już wyniki tychże badań i lekarz włącza ich interpretację do diagnozy. Jest to zasada wyjątkowo bolesna, ponieważ świadczeniodawca ponosi koszty tych badań, a zdarza się, że pacjent po ich wykonaniu już się nie zjawia, nie ma więc szans na refundację.

---

Uwaga: ten wpis został wstecznie poprawiony. Nie chcę pozostawiać błędnie interpretowanych przeze mnie zagadnień, chodzi mi raczej o uzyskanie jasnego obrazu sytuacji.

---

Inna, zdroworozsądkowa zasada zapisu chronologii, choć niby oczywista, jest błędna: rejestracja procedur wykonywanych dla pacjenta nie odbywa się podczas wizyty  nie odbywa się w tej samej wizycie, w której zostały faktycznie wykonane, ale jakby retrospektywnie w wizycie kończącej pewien etap procesu leczenia pacjenta. Podsumowując:

• jeżeli materiał do badania his-pat pobiera się w poradni w trakcie wizyty, a nie skierowaniem na zewnątrz, nie należy rejestrować procedur zabiegowych wykonanych w tym dniu;
• procedury w/w rejestruje się w dniu zgłoszenia się pacjenta na kolejną wizytę w celu odczytania wyniku his-pat. Jeśli pacjent się nie zjawi – usługa jest gratis. Pacjent może z własnej inicjatywy i we własnym interesie skonsultować się z onkologiem, zanim nadejdzie termin wizyty odczytu w poradni zlecającej.

Gdy świadczeniodawca już się z tym pogodzi, poprawnie odczyta charakterystykę JGP dla AOS, np. w zarządzeniu 62/2017/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 26 lipca 2017 r.

Jak rozliczyć zabiegowe badanie histopatologiczne?
Charakterystyka mówi jawnie o jednej możliwości:

Z90 Świadczenia zabiegowe – grupa 90
wymagane wskazanie

• do 2 procedur oznaczonych tym samym kodem z listy Z90 oraz
• do 2 procedur oznaczonych tym samym kodem z listy Z1

lista ICD-9 w tej grupie to wyłącznie:

ICD-9

• 86.38 Inne miejscowe wycięcie lub zniszczenie zmiany lub tkanki skóry

lista Z1 jest równie krótka:

Z1 Procedury dodatkowe

• Y90 Badanie histopatologiczne

analogicznie:

Z91 Świadczenia zabiegowe – grupa 91 – to wymagane wskazanie co najmniej 3 x 86.38 oraz 3 x Y90,
a Z92 Świadczenia zabiegowe – grupa 92 – to wymagane wskazanie co najmniej 4 x 86.38 oraz 4 x Y90.

Podsumowując: należy wskazać jednocześnie i pobranie i odczyt wyniku.

Jeśli przejrzeć katalog świadczeń zabiegowych, to w AOS nie wykazuje się jawnie możliwości badań histopatologicznych z innego materiału niż pobranego przez zastosowanie procedury 86.38. Badania histopatologiczne wykonuje się nie tylko z materiału pobranego metodą poprzez wycięcie lub zniszczenie zmiany lub tkanki skóry, równie dobrze mogłaby to być sama biopsja skóry (86.11), a skoro już jesteśmy przy biopsji, to przeglądając charakterystykę JGP świadczeń zabiegowych dla AOS znajdziemy kilkadziesiąt metod biopsji, których powodem jest przecież potrzeba pobrania materiału do badania histopatologicznego.

Procedura 86.38 jest wybieralna, ale nie do końca szczegółowa. Jeżeli lekarz nie zdecyduje o konieczności badania his-pat opisuje zabieg za pomocą jednej lub kilku z procedur rozszerzonych z tej grupy:

• 86.381 Radykalne wycięcie pojedynczej zmiany skóry, średnica wycięcia do 4,0 cm
• 86.382 Radykalne wycięcie pojedynczej zmiany skóry, średnica wycięcia > 4,0 cm
• 86.383 Radykalne wycięcie do 4 zmian skóry
• 86.384 Radykalne wycięcie powyżej 4 zmian skóry

Pierwsza kieruje do Z27, druga lub trzecia do Z103, a czwarta do Z105.
Etap leczenia wydaje się być zakończony, można je wykazać w dniu wykonania.

Poniższa tabela wskazuje wartość punktową rozliczenia, do którego kieruje jakakolwiek procedura o znaczeniu biopsji (B) albo procedura 86.38 (Z). Biopsje te są różne – od biopsji tkanek powierzchniowych po bardziej inwazyjne biopsje kości lub płuca (nieprawdopodobne, co można zrobić ambulatoryjnie!) i refundacja zależy również od ilości próbek przekazanych do badania. Na końcu listy są wyróżnione rozliczenia his-patu z powodu wycięcia zmiany skóry.

Kod Grupy	Wartość punktowa od 1 X 2017 r.	B	Z
Z01	140	1
Z101	47	1
Z102	93	1
Z110	210	7
Z111	654	1
Z112 nowa grupa	140	1
Z22	1868	2
Z32	374	1
Z78	234	1
Z79	327	1
Z82	280	1
Z87	280	1
Z88	420	2
Z89	560	1
Z90	187		1
Z91	374		1
Z92	560		1

Biopsje zawarte w Katalogu Ambulatoryjnych Grup Świadczeń Specjalistycznych są finansowane z uwzględnieniem kosztu zlecenia badania his-pat. Nie może być inaczej, bo nie ma w charakterystyce JGP konieczności wskazywania Y90 dla biopsji, a nie ma innego uzasadnienia wykonania biopsji niż pobranie materiału do his-pat. Metod badania his-pat jest wiele i zależą od metody pobrania materiału (cienko- lub gruboigłowa). W przypadku biopsji skóry otrzymuje się bloczek parafinowy, który może posłużyć różnym metodom badawczym, biopsja cienkoigłowa daje w wyniku tylko rozmaz, wymaga mniej nakładu pracy diagnosty, ale daje też mniej pewne wyniki.

Przykład I
Zabieg wycięcia zmiany skóry bez badania his-pat.

• 86.381 – Radykalne wycięcie pojedynczej zmiany skóry, średnica wycięcia do 4,0 cm
• rozliczenie JGP: Z27 – 61 pkt

Przykład II
Zabieg wycięcia zmiany skóry z badaniem his-pat.

• 86.38 – Inne miejscowe wycięcie lub zniszczenie zmiany lub tkanki skóry
• Y90 – Badanie histopatologiczne
• rozliczenie JGP: Z90 – 187 pkt

Przykład III
Tylko biopsja skóry z badaniem his-pat.

• 86.11 – Biopsja skóry/ tkanki podskórnej
• rozliczenie JGP: Z103 – 140 pkt

Przykład IV
Biopsja cienkoigłowa piersi

• 85.111 – Przezskórna cienkoigłowa biopsja piersi
• rozliczenie Z101 – 47 pkt

albo

• 85.112 – Przezskórna cienkoigłowa biopsja piersi – celowana
  
• rozliczenie Z102 – 93 pkt

Przyznaję, że trwało to bardzo długo, zanim rzecz zrozumiałem, zamiast po prostu zapytać kogoś mądrzejszego.

---

Nie rozumiem tylko, po co kilkakrotnie wykazywać procedurę 86.38 do pary z Y90 dla rozliczenia Z91 i Z92? Wydaje się to zbędne.

Mam nadzieję, że ta interpretacja ostatecznie jest prawidłowa.

[edit]

Otóż nie jest prawidłowa. Jeśli doczytaliście do tego miejsca, zapomnijcie o tym wszystkim. Po kolejnej dyskusji przedstawiono mi interpretację całkowicie inną niż moja, trudno mi się z nią zgodzić, ale ma znamiona (nomen omen) interpretacji oficjalnej.

Niewątpliwie muszę to przemyśleć jeszcze raz. Albo dwa. Wspominałem kiedyś, ze tzw. „prawdy” tu zawarte nie są ostateczne, ale niewiele osób pragnie dyskutować, więc zdarza się, że długi czas trwam w błędzie.