pierwszorazowe, zabiegowe, ze wskazań nagłych…

po pytaniach ortopedów stwierdziłem, że nic nie wiem, a tylko mi się zdaje…

Zarządzenie 182/2019/DSOZ w zakresie AOS ma do tej pory jedną zmianę. To już sukces. Zarządzenie zmieniające 25/2020/DSOZ wnosi w sprawie zakresu ortopedii niewiele.

W § 10 po ust. 8 dodaje się ust. 9 – 11, które razem wzięte mówią o tym, że dla zakresów ortopedii i traumatologii narządu ruchu oraz ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla dzieci:

Przy rozliczaniu skojarzonego zakresu świadczeń na rzecz pacjentów pierwszorazowych (ust.9), opieki ze wskazań nagłych (AON – ust.10), świadczeń zabiegowych (ust.11) – po przekroczeniu wartości określonej na ich realizację w umowie, na wniosek świadczeniodawcy składany po upływie kwartału, w którym nastąpiło to przekroczenie, odpowiedniemu zwiększeniu ulega liczba jednostek rozliczeniowych oraz kwota zobowiązania z tytułu realizacji umowy.

Cały bukiet (skąd ja wziąłem takie słowo) zmian zawiera więc nadal zarządzenie 182.

nagłe a oddział

Lekkomyślnie założyłem, ze pacjent zgłaszający się ze skierowaniem do poradni ortopedycznej będzie miał liczone 60 dni od daty skierowania do momentu zakończenia możliwości wykazywania rozliczenia e wskazań nagłych. Wcale, że tak nie jest. Słuszność zachowuje (poza oczywistym brakiem skierowania) przejęcie pacjenta z SOR, IP, POZ, Nocnej opieki medycznej, ale nie ze szpitala.

Nazwa ze wskazań nagłych jest nieco wprowadzająca w błąd, kojarzy się bowiem z definicją stanów nagłych, pilnych, stabilnych. Powinno się raczej wskazywać na przyczyny urazowe, ponieważ pacjent z oddziału wychodzi już raczej w stanie stabilnym i niczego w sposób nagły nie potrzebuje. Jednakże, skoro mowa jest w zarządzeniu, że:

Świadczenia w ramach zakresu skojarzonego: ambulatoryjna opieka ze wskazań nagłych mogą być rozliczane przez świadczeniodawców realizujących świadczenia w zakresach ortopedii i traumatologii narządu ruchu, ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla dzieci oraz chirurgii dziecięcej, spełniających warunki dodatkowe określone w załączniku nr 1a do zarządzenia -w przypadku udzielania świadczeń obejmujących zaopatrzenie urazu lub zabezpieczenie pourazowe, niezależnie od miejsca zaopatrzenia tego urazu – w okresie do 60 dni od rozpoznania świadczeniobiorcom z rozpoznaniami dotyczącymi narządu ruchu określonymi w załączniku nr 5d do zarządzenia na zasadach określonych w przepisach niniejszego zarządzenia, z wykorzystaniem grup W11-W32 oraz grup zabiegowych Z.

bez ograniczenia miejsca diagnozy (obejmujących zaopatrzenie urazu lub zabezpieczenie pourazowe, niezależnie od miejsca zaopatrzenia tego urazu) to po zakończeniu hospitalizacji i w związku z pourazowym zabezpieczeniem również można rozliczać ze wskazań nagłych, ale 60 dni od rozpoznania, czyli nie od daty skierowania wystawianego w dniu wypisu, ale od daty przyjęcia na oddział (równoznacznej z datą diagnozy urazu). Taki szczegół…

nagłe – załącznik 5d

• mogą być rozliczane w przypadku udzielania świadczeń obejmujących:
  • zaopatrzenie urazu lub
  • zabezpieczenie pourazowe
• niezależnie od miejsca zaopatrzenia tego urazu
• w okresie do 60 dni od rozpoznania
• pacjentom z rozpoznaniami dotyczącymi narządu ruchu określonymi w załączniku nr 5d do zarządzenia

Ten załącznik zdecydowanie się płatnikowi nie udał. Popatrzcie na fragment:

Dlaczego zawiera kody 3-znakowe? NFZ sam przecież od dawna rekomenduje nie używanie kodów 3-znakowych, jeżeli słownik zawiera pozycje z rozwinięciem po kropce. Jeśli ta lista miała zawierać nagłówki grup, to byłoby to użyte konsekwentnie również dla widocznych powyżej S68 i S70. Nikt nie zagwarantuje, że po jakimś czasie te 3-znakowe kody w sprawozdawczości nie zostaną zakwestionowane, chociaż można się bronić, że załącznik wyraźnie je zawiera. Jest to jednak sprzeczne z inną zasadą sprawozdawczości. Inna wątpliwość dotyczy kodów zakończonych .9 – dlaczego nie dotyczy wszystkich grup?

Można sprawozdać, np.:

S61.9	Otwarta rana nadgarstka i ręki, część nieokreślona
S66.8	Uraz innych mięśni i ścięgien na poziomie nadgarstka i ręki
S66.9	Uraz nieokreślonego mięśnia i ścięgna na poziomie nadgarstka i ręki
S68.8	Urazowa amputacja innych części nadgarstka i ręki
S68.9	Urazowa amputacja nadgarstka i ręki, poziom nieokreślony
S72.8	Złamanie innych części kości udowej
S72.9	Złamanie kości udowej, część nieokreślona

ale nie można przykładowo:

S60.9	Powierzchowny uraz nadgarstka i ręki, nie określony
S62.8	Złamanie innej i nieokreślonej części nadgarstka i ręki
S76	Uraz mięśnia i ścięgna na poziomie biodra i uda

Trzeba więc pilnować lekarzy, jeśli nie ma takiej blokady w systemie rejestracji, by kodowali pełnym kodem ICD10.

bardzo nagłe

Traktując dosłownie sformułowanie ze wskazań nagłych dopuszczalne jest przyjęcie pacjenta bez skierowania – Przyjęcie w trybie nagłym, ale tylko na pierwszą wizytę. Spotkałem się przy tym z dziwaczną rekomendacją, ze lekarz ortopeda, który postawił diagnozę i decyduje o kontynuacji leczenia nie wystawia potem skierowania sam do siebie, aby stało się zadość formalnościom, ale pacjent powinien postarać się o skierowanie u swojego lekarza rodzinnego. Kolejne wizyty, już ze skierowaniem, rejestrujemy jako Przyjęcie planowe na podstawie skierowania, ale rozliczamy ze wskazań nagłych. No, chyba że lekarz zdiagnozuje rozpoznanie nie zawarte w załączniku. Wtedy może być pierwszorazowe bez skierowania.

wymienność

Tak, można trafić na taką sytuację, gdy świadczenie spełnia wszystkie warunki i można mu wskazać zakres pierwszorazowy, zabiegowy lub ze wskazań nagłych. NFZ nie narzuca hierarchii przypisania. Wszystkie zakresy są z limitami odnawialnymi po kwartale, więc ten argument też nie ma zastosowania. Warto jednak sprawdzić, czy rzeczywiście spełnia wszystkie warunki.

zabiegowe

Ten zakres warto stosować, gdy spełnia warunki łącznie z pierwszorazowym. Zazwyczaj jest bardziej korzystny, a zakres pierwszorazowy nie ma pierwszeństwa. Można je stosować wg uznania, jeśli stajemy przed wyborem. Świadczenia zabiegowe warto natomiast rozliczać w zakresie wskazań nagłych ,jeśli jest taka możliwość.

pohospitalizacyjne

W zakresie podstawowym jest jeszcze jakby ukryty podzakres, związany z kontynuacją po zakończeniu hospitalizacji:

świadczenie pohospitalizacyjne —świadczenie realizowane w poradni przyszpitalnej, w okresie nie dłuższym niż trzydzieści dni od dnia zakończenia hospitalizacji, hospitalizacji planowej albo świadczenia udzielonego w ramach „leczenia jednego dnia” w rozumieniu przepisów w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, przez tego świadczeniodawcę, który udzielił danemu świadczeniobiorcy świadczenia gwarantowanego z zakresu leczenia szpitalnego, związane z nim przyczynowo, obejmujące ocenę przebiegu procesu leczenia po zakończeniu hospitalizacji w zakresie z niej wynikającym, w oparciu o badanie i posiadane lub przedstawione wyniki badań dodatkowych

item ibidem tamże

dotyczy poradni przyszpitalnej czyli należącej do tego samego świadczeniodawcy z zastrzeżeniem związku przyczynowego. Jak daleki jest to związek, nie umiem określić, ale gdyby drążyć temat to nadwyrężenie nadgarstków i stany związane z przeciążeniem spowodowanym brakiem umiejętności posługiwania się kulami ortopedycznymi po hospitalizacji w powodu złamania nogi już chyba takiego związku nie spełniają.

Świadczenie pohospitalizacyjne nie zawiera się w zakresie ze wskazań nagłych, może być rozliczone tylko w zakresie podstawowym. I to jest ciekawe, bo inne świadczenia technicznie można wskazać w ten sposób, a merytorycznie, jeżeli nie minęło 60 dni od diagnozy, to przecież nie ma wykluczenia z powodu miejsca tej diagnozy – też można.

pierwszorazowe

Czy można rozliczyć pierwszorazowe zamiast pohospitalizacyjnego? Raczej nie. Pierwszorazowe to:

świadczenie specjalistyczne pierwszorazowe —świadczenie wykonywane u pacjenta pierwszorazowego [def. w tym samym zarządzeniu: świadczeniobiorcę,który w ciągu 730 dni poprzedzających udzielenie świadczenia nie korzystał ze świadczeń w danym zakresie], polegające na kompleksowej ocenie stanu zdrowia (wywiad lekarski, badanie fizykalne, pozyskiwanie w drodze skierowania niezbędnych wyników badań dodatkowych, ocenę dostępnych i zleconych wyników badań dodatkowych), obejmujące łącznie:
a) podjęcie decyzji diagnostycznej – określenie jednostki chorobowej według klasyfikacji ICD-10 oraz podjęcie decyzji terapeutycznej, w tym określenie dalszego schematu opieki nad świadczeniobiorcą, oraz wskazanie dalszego trybu opieki w odniesieniu do podjętej decyzji

itd.

Mowa o tym samym zakresie czyli ortopedia i traumatologia, chociaż zmienia się rodzaj z SZP na AOS, więc nawet gdy wygaśnie po 30 dniach prawo do świadczenia pohospitalizacyjnego, pierwszorazowe nie jest poprawne.

Pierwszorazowe mają jeszcze tę korzyść rozliczeniową, że:

W przypadku, gdy decyzja diagnostyczna dotycząca pacjenta pierwszorazowego, rozliczanego w ramach skojarzonego zakresu świadczeń na rzecz pacjentów pierwszorazowych określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia, została podjęta w ciągu 42 dni od dnia udzielenia porady początkowej i spełnione zostały pozostałe warunki, o których mowa w niniejszym zarządzeniu, wartość rozliczanego świadczenia ulega skorygowaniu z zastosowaniem wskaźnika 1,1.

Mowa tu o czasie pomiędzy WP1 a np. W40, W41, itp.

Wskaźniki

Niezależnie od zakresu, w przypadku udzielania świadczeniobiorcom:

• do 3 lat – wartość świadczenia ulega skorygowaniu współczynnikiem 1,6.
• w wieku od 4 do 18 lat – wartość świadczenia ulega skorygowaniu współczynnikiem 1,3.

Dodatkowo w ramach zakresu skojarzonego: ambulatoryjna opieka ze wskazań nagłych, wartość świadczeń ulega skorygowaniu współczynnikiem 1,6.

Dodatkowo w umowie typu Podstawowe szpitalne zabezpieczenie dochodzi współczynnik zależny od poziomu czyli w 2020 to jest 1,02 lub 1,03.

Chyba więc nie trzeba teraz uzasadniać wyższości wskazań nagłych nad innymi. Współczynnik 1.6 jest wystarczającym argumentem, a nie wyklucza pozostałych współczynników.

Weryfikacja – komunikat

Jeśli tego mało, mam informację z NFZ, że od 1 marca 2020 (mam to czytać: weryfikacja wsteczna?) weszło nowe sprawdzenie Czy w ramach danych elementu procedura przekazano przynajmniej jeden atrybut procedura-czas, dla przyjęcia w trybie nagłym Nowy atrybut dostępny w SWIAD od wersji 9.9.1. zgodnie z zarządzeniem 113/2019/DI Prezesa NFZ (DI czyli Departament Informatyki) z dnia 23 sierpnia 2019 r. o komunikacie xml z późn. zm.   – zgodnie z paragrafem 3 rozporządzenia

Oczywiście, że sięgnąłem natychmiast do rozporządzenia – paragraf 3 – i jeżeli nie pomyliłem rozporządzeń, to i tak czuję, jakbym ugryzł kamień…

Niezależnie od naszych wątpliwości, NFZ będzie sprawdzać, czy w przypadku przyjęcia w trybie nagłym przynajmniej jedna procedura medyczna ma czas wykonania. Mój program na razie tego nie potrafi, więc szykuje się ponowny eksport danych. Ciekawe czy dostawca oprogramowania w ogóle o tym wie?