a po co wam procedury ICD-9?

Właśnie. Pytanie z zakresu filozoficzno-egzystencjalnego. Retoryczne, ale postaram się udzielić dziesięciu sprzecznych odpowiedzi.

Procedury medyczne zebrane w słowniku ICD-9 nie do końca są procedurami. Są to raczej usystematyzowane czynności lub grupy czynności związanych z procesami medycznymi. W ochronie zdrowia często spotkamy się z pojęciem procedur w znaczeniu opracowania metody działania zapewniającej zachowanie należytej staranności oraz równocześnie standardy postępowania powinny zapewniać odpowiednią jakość tych działań.

Standardy usług gwarantują kompetentną i dostępną ogólnie opiekę w określonym zakresie. Opisują one kwalifikacje personelu, zakres leczonych jednostek chorobowych na podstawie ICD-10 i procedur diagnostycznych i terapeutycznych według ICD-9, ale też warunki lokalowe, wyposażenie w sprzęt i aparaturę medyczną, czas oczekiwania na usługę, itp. Z zachowaniem standardów związane jest stosowanie procedur, np. postępowanie w przypadku zranienia lub kontaktu z materiałem zakaźnym, technika mycia rąk, itp.

Tak rozumiane procedury odpowiadają na pytania: co, kiedy, gdzie, w jakiej kolejności i przez kogo powinno być wykonane. Określają podstawy działania osoby odpowiedzialne. Taka procedura powinna zawierać szczegółowy opis czynności z uzasadnieniem oraz możliwość powikłań oraz sposób ich rozwiązania. Standardowe procedury działania opisują kolejność działania oraz postępowania w danych warunkach, są więc opracowywane na wewnętrzne potrzeby konkretnej placówki.

Tymczasem procedury medyczne ICD-9 to bardzo ogólnie ujęte działania medyczne, np. 99.04 – Przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych.

Po co?

Teoretycznie procedury służyć mają zunifikowanej rejestracji najważniejszych działań medycznych podczas kontaktu pacjenta. Najważniejszych czyli nie wszystkich. Nie ma chyba sensu rejestrowanie codziennego wykonania opieki pielęgniarskiej, monitorowania podstawowych funkcji życiowych albo tlenoterapii podczas hospitalizacji, w której są one rutynowym działaniem pomocniczym. Rejestracja zazwyczaj ogranicza się do pojedynczego wskazania zastosowania takiej czynności w ogóle lub z podaniem dat granicznych pobytu. Istotne z punktu widzenia dokumentacji medycznej są zarejestrowane kolejne odczyty takich parametrów. Co innego, gdy od ich zastosowania zależy stan pacjenta, np. w przypadku pobytu w OIT czynności takie składają się na punktację skali TISS.

Medycznie raczej fikcja

Fikcja wykazywania procedur medycznych pojawia się w kilku przypadkach. Pierwszy z nich, to nieznajomość przedmiotu takiej procedury. Słownik ICD-9 jest niezwykle ubogi w komentarze. Zdarzało mi się, przekonywać neonatologa, że 10.99 – Inne zabiegi na spojówce nie opisuje zastosowania kropli z powodu ropiejącego oka, a 99.152 – częściowe żywienie pozajelitowe nie ma związku z podaniem elektrolitów w kroplówce. Podobnie USG przezciemiączkowe nie jest wymienne z USG przezczaszkowe – doppler.

Drugi przypadek to wzorowa znajomość charakterystyki świadczeń JGP. Rejestrator wskaże procedurę 45.239 – Kolonoskopia – inne zamiast zastosowanej 45.231 – Fiberokolonoskopii aby uzyskać lepszą refundację od NFZ. Taka sama przyczyna wiąże się z niepodawaniem faktu wykonania procedury, ponieważ generalnie świadczenia zachowawcze są lepiej refundowane.

Trzeci przypadek fikcji, to niemożność rejestracji z datą wykonania badania diagnostycznego. Standardem w AOS jest rejestracja wykonania badania z datą odczytu wyniku. Takie działanie wymagane jest w celu określenia właściwej refundacji świadczeń przez NFZ, przy czym NFZ czasem sam wymusza nadmiarowy sposób rejestracji. W przypadku wycięcia zmiany skóry i przekazania materiału do badania histopatologicznego, w wizycie w dniu zabiegu należy zarejestrować co najmniej jedną z procedur o kodzie od 86.381 do 86.384, która opisuje radykalne wycięcie zmiany skóry z podaniem wielkości lub ilości zmian.

Aby jednak rozliczyć prawidłowo odczyt wyniku badania his-pat, trzeba w dniu odczytu obok Y90 – Badanie histopatologiczne podać procedurę 86.38 – Inne miejscowe wycięcie lub zniszczenie zmiany lub tkanki skóry w wizycie, która z wykonaniem zabiegu nie ma nic wspólnego, służy przecież odczytowi wyników. W przypadku przekazania do badania his-pat 4 próbek, właściwe rozliczenie wymaga wskazania co najmniej 4 procedur oznaczonych tym samym kodem z listy Z92 oraz co najmniej 4 procedur oznaczonych tym samym kodem z listy Z1, przy czym zarówno lista Z92 jak i Z1 jest jednoelementowa…

86.11 – Biopsja skóry/ tkanki podskórnej, którą też wykonuje się w celu badania histopatologicznego nie została uwzględniona. Nie da się więc rozliczyć Z90 bez fikcji, że to nie była biopsja, ale wycięcie.

Paradoksalnie, pomimo wielu procedur o treści inne, nie określone lub nieokreślone czasem rejestrator staje w obliczu braku procedur opisujących jego działania. Czasem też jego działania są wyłączone z refundacji. Wśród całego zakresu USG, kierującego do wyższej refundacji, płatnik od lat pomija jedynie 88.715 – USG węzłów chłonnych szyi. Wskazuje wtedy 88.790 – USG węzłów chłonnych.

Procedura jako nośnik kosztów

Jak widać rejestracja i sprawozdawanie procedur medycznych ICD-9 służy raczej wykazaniu poniesionych kosztów niż zastosowania metod leczniczych.

Nic w tym dziwnego. ††

Akty normatywne po raz pierwszy odwołują się do procedury medycznej chyba w 1998 roku. Jest to Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 22 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad rachunku kosztów w publicznych zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. 1998 nr 164 poz. 1194), uchylone potem przez Ustawę z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. 2011 nr 112 poz. 654).

Rozporządzenie z 1998 roku mówi o procedurze medycznej jako nośniku kosztów, traktuje więc procedurę z punktu widzenia ekonomicznego. Ustawa o działalności już o procedurach nie wspomina. Definicja procedury pojawia się w ustawie z 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych: postępowanie diagnostyczne, lecznicze, pielęgnacyjne, profilaktyczne, rehabilitacyjne lub orzecznicze przy uwzględnieniu wskazań do jego przeprowadzenia, realizowane w warunkach określonej infrastruktury zdrowotnej przy zastosowaniu produktów leczniczych, wyrobów medycznych i środków pomocniczych.

Procedury medyczne charakteryzując świadczenia gwarantowane są już nie tylko elementem procesu diagnostyczno-terapeutycznego, ale produktem nabywanym przez Narodowy Fundusz Zdrowia.